Второй тип сахарного диабета лечится, в основном, таблетированными средствами. Группа сахароснижающих препаратов содержит в себе много веществ с различным механизмом действия.

Сахарный диабет (СД) – хроническая патология эндокринной системы, которая требует постоянного контроля. Развивается сахарный диабет в результате недостаточного количества выработки гормона – инсулина, который синтезируется поджелудочной железой. В процессе формирования сахарного диабета в организме человека нарушаются все обменные процессы, что влечет за собой негативные последствия для целого организма.

Адекватное лечение сахарного диабета – комплексное и только под контролем врача. Если больной инсулинозависимый (речь идет о диабете 1-го типа), тогда он нуждается в ежедневном введении инсулина. В случае СД второго типа инъекции инсулина не нужны, но врач дает рецепт на сахароснижающие препараты.

Противодиабетические таблетки назначаются при СД 2 типа, когда концентрация инсулина в крови превышает норму. Сахаропонижающие препараты должны назначаться врачом эндокринологом индивидуально для каждого больного, также их прием должен проводиться в комплексе с диетическим питанием.

Механизм действия

Фармакологическая промышленность предлагает большой ассортимент лекарств для снижения сахара в крови. Каждый из таких препаратов имеет разную фармакокинетическую характеристику, состав, выпускаются разными производителями, но владеют практически одинаковыми свойствами.

Важно отметить, что антидиабетические средства не способны полностью вылечить СД, их прием добивается снижения сахара в крови. Их применение позволяет улучшить самочувствие, повысить работоспособность.

Классификация

Сахароснижающие препараты разделяют на несколько групп. Список таких средств достаточно большой, но мы рассмотрим наиболее эффективные и распространенные лекарства, которые часто назначаются больным.

Препараты сульфонилмочевины

Наиболее распространенные среди больных с вторым типом диабета и занимают около 90% от всех сахаропонижающих препаратов.

1. Гликлазид – обладает гипогликемическим, антиоксидантным и гемоваскулярным действием. Положительно влияет на циркуляцию крови в капиллярах, применяется в терапии диабета 2-го типа.
2. Глибенкламид – помогает вырабатывать инсулин в нужном количестве. В сравнении с другими лекарствами из этой группы, глибенкламид быстро всасывается в кровь, оказывает более высокую активность.
3. Глимепримид – препарат третьего поколения для стабилизации сахарного диабета второго типа, который оказывает быстрое действие, не снижает количество инсулина в крови при активных физических тренировках, применяется в сутки однократно. Принимать этот препарат могут лица с невыраженной почечной недостаточностью.
4. Манинил – мощный противодиабетический препарат для коррекции инсулина в крови. Выпускается препарат в форме таблеток по 1,75 мг и 3,5 мг. Прием препарата позволяет стимулировать функцию поджелудочной железы, усиливать выделение инсулина.

Существуют и другие сахароснижающие препараты из группы сульфонилмочевины, действия которых направлен на механизм снижения глюкозы в крови, но в любом случае их применение должно проводится только после назначения врача. Препараты из этой группы не назначаются больным 1 типе сахарного диабета, а также беременным женщинам. Согласно статистическим данным практически третья часть больных, принимающих препараты сульфонилмочевины, должны комбинировать их с другими лекарствами или переходить на лечение инъекциями инсулина.

Бигуаниды

Противодиабетические препараты, предотвращающие высвобождение глюкозы из клеток печени. Эта группа препаратов запрещена больным, в анамнезе которых присутствует почечная недостаточность. К бигуанидам относят препараты:

• Глюкофаж;
• Сиофор;
• Метформин.

Ингибиторы альфа-гликозидазы

Прием лекарств из этой группы позволяет блокировать ферменты, замедляющие процессы расщепления углеводов в пищеварительном тракте:

• Акарбоза;
• Глюкобай;
• Миглитол.

Прием таблеток из этой группы может вызвать нарушение пищеварения и диспептические расстройства. Предназначаются для лечения II типа диабета в сочетании с диетой и другими противодиабетическими препаратами.

Тиазолидиндионы

Действуют глитазоны на снижение резистентности к инсулину таких тканей, как мышечная и жировая. Они активизируют рецепторы, воспринимающие инсулин. Сохраняет функцию клеток печени.

Розиглитазон – снижает количество глюкозы в крови, нормализует обменные процессы. Прием этого препарата требует наблюдения за работой печени. Некоторые медики предполагают, что длительный прием глитазонов увеличивает возможность формирования и прогрессирования заболеваний сердца.

Все сахароснижающие препараты противопоказаны при беременности и лактации. Они назначаются врачом в каждом конкретном случаи. В процессе приема запрещается без консультации врача корректировать дозу, это может привести к передозировке и развитию побочных эффектов.

При выборе сахароснижающей терапии, врач должен учитывать степень болезни, а также уделять особое внимание особенностям организма больного.

Другие препараты

В последнее время на фармакологическом рынке появились препараты нового поколения, которые являются аналогом веществ, вырабатываемых тонким кишечником. Их прием позволяет регулировать глюкозу за счет выработки инсулина. К таким препаратам относится Янувия, Гальвус. Применяются в комплексе с другими противодиабетическими средствами.

Хороший результат можно получить и от гомеопатии, которая применяется при 1 или 2 типе диабета. Гомеопатические лекарства не оказывают токсического влияния на организм, их прием можно совмещать с другими лекарствами.

Глюкостаб – новый препарат для лечения СД 2 типа, который выпускается в форме капель для перорального применения. Его прием улучшает работу артериальных сосудов, усиливает ток крови. Преимуществом препарата является его натуральный состав и возможность принимать в комплексе с другими лекарствами второго или третьего поколения.

Сахароснижающие препараты второго и третьего поколения изготовлены на основе сульфонилмочевины. Они не могут применяться в качестве основного лечения, а только дополняют общую терапию при СД 2 типа. Эффект от таких лекарств не будет заметен, если человек не намерен соблюдать диету или заниматься физическими упражнениями. Важно помнить, что устранить симптомы сахарного диабета и того и другого типа можно только комплексным подходом, только тогда можно добиться положительной динамики.

Антидиабетические препараты не назначаются инсулинозависимым больным или тем, кто страдает панкреатическим диабетом. Также они противопоказаны детям и беременным женщинам. Доза, а также выбор группы сахароснижающего средства остается за лечащим врачом. Сахарный диабет не должен восприниматься человеком как приговор. Соблюдение всех рекомендаций врача, прием нужных лекарственных препаратов, контроль за уровнем глюкозы, соблюдение диеты – позволит держать сахар в крови под контролем и не допускать ее прогрессирования.

В последнее время для лечения сахарного диабета применяются гипогликемические средства на основе метформина (Буформин, Метформин, Фенформин и др.). Их применение имеет очевидные преимущества. Рассмотрим особенности этих соединений, их действие и способы лечения сахарного диабета с их помощью.

Как они действуют

Бигуаниды при сахарном диабете используются с 1970-х гг. Они не вызывают выделения инсулина поджелудочной железой. Действие таких препаратов обусловлено угнетением процесса глюконеогенеза. Наиболее распространенным препаратом этого типа является Метформин (Сиофор).

В отличие от сульфонилмочевины и ее производных Метформин не понижает уровень глюкозы и не вызывает гипогликемии. Это особенно важно после ночного голодания. Препарат ограничивает повышение сахара в крови после еды. Метформин повышает чувствительность клеток и тканей организма к инсулину. Кроме того, он улучшает поступление глюкозы в клетки и ткани, замедляет ее всасывание в кишечном тракте.

Метформин – основной представитель препаратов из группы бигуанидов

При продолжительном применении бигуаниды положительно влияют на жировой обмен. Они замедляют процесс превращения глюкозы в жирные кислоты, а в ряде случаев уменьшают содержание триглицеридов, холестерина в крови. Эффект бигуанидов при отсутствии инсулина не обнаруживается.

Метформин хорошо всасывается из ЖКТ и попадает в плазму крови, где его максимальная концентрация достигается через два часа после приема. Время полувыведения – до 4,5 ч.

Показания и противопоказания

Основное показание для лечения этими средствами – инсулиннезависимый сахарный диабет. Особенно они необходимы в случаях, когда диабет сочетается с ожирением. А ведь подавляющее количество больных сахарным диабетом страдают еще и повышенной массой тела, что осложняет течение заболевания.

Возможно применение бигуанидов в сочетании с инсулином. Можно также принимать их в сочетании с другими сахароснижающими препаратами.

Особенно показан прием метформина пациентам с диабетом и сопутсвующим ожирением

Препарат противопоказан в таких случаях:

• инсулинозависимый диабет (кроме случаев, когда он сочетается с ожирением);
• прекращение выработки инсулина;
• кетоацидоз;
• почечная недостаточность, нарушение работы печени;
• сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность;
• дегидратация, шок;
• хронический алкоголизм;
• лактатацидоз;
• беременность, кормление грудью;
• низкокалорийная диета (меньше 1000 килокалорий в сутки);
• детский возраст.

С осторожностью нужно применять бигуаниды лицам старше 60 лет в случае, если они заняты тяжелым физическим трудом. В таком случае существует высокий риск развития лактатацидотической комы.

Побочные действия и передозировка

Приблизительно в 10 – 25 процентах случаев у пациентов, принимающих бигуаниды, отмечаются такие побочные эффекты, как металлический привкус во рту, ухудшение аппетита, тошнота. Чтобы уменьшить вероятность развития таких симптомов, важно принимать такие лекарства во время еды или после нее. Дозировку надо увеличивать постепенно.

Метформин и алкоголь абсолютно несовместимы. Пациент не должен употреблять ни капли спиртного, пока он лечится подобными сахароснижающими препаратами.

В отдельных случаях возможно развитие мегалобластной анемии, недостаточности цианокобаламина. Крайне редко на коже появляются аллергические высыпания.

При передозировке возникают симптомы лактатацидоза. Симптомы этого состояния – слабость, дыхательные расстройства, сонливость, тошнота, понос. Обращают внимание похолодание конечностей, брадикардия, гипотензия. Лечение лактатацидоза симптоматическое.

Назначать препарат и подбирать дозу должен только врач

Дозировка

Дозировку препарата надо каждый раз устанавливать индивидуально. У вас постоянно должен быть под рукой глюкометр. Важно также учитывать самочувствие: часто побочные действия развиваются только из-за неправильной дозировки.

Начинать лечение бигуанидами надо с низкой дозы – не более 500-1000 г в день (соответственно, 1 или 2 таблетки по 0,5 г). Если побочных эффектов при этом не наблюдается, то дозу можно увеличить. Максимальная дозировка препарата в сутки – 3 грамма.

Итак, Метформин является высокоэффективным средством для лечения и профилактики сахарного диабета. Необходимо тщательно соблюдать инструкцию по применению препарата.

Последнее обновление: Сентябрь 21, 2019

БИГУАНИДЫ - группа веществ гуанидинового ряда, снижающих содержание сахара в крови у больных диабетом.

После сообщений Ватанабе (С. Watanabe, 1918) о сахароснижающем действии гуанидина Франк (Е. Frank, 1926) с соавт, использовал для лечения больных сахарным диабетом производное гуанидина - синталин. Однако наряду с отчетливым сахароснижающим действием синталин обладал токсическими свойствами. Очевидно, в связи с этим не привлекли внимания клиницистов синтезированные в 1929 г. Слоттой и Тшеши (К. H. Slotta, R. Tschesche) сахароснижающие производные биту анида.

Возможность применения Б. при сахарном диабете вновь стала изучаться после сообщений Унгара (G. Ungar) в 1957 г. о сахароснижающем действии фенетилбигуанида.

В последующие годы было синтезировано большое количество производных бигуанида, но при лечении сахарного диабета нашли применение только фенетилбигуанид (фенформин), диметилбигуанид (метформин) и бутилбигуанид (буформин):

Различия в структуре сахароснижающих Б. определяют некоторые особенности метаболизма этих веществ в организме, величины эффективных доз, однако их влияние на обмен веществ в основном одинаково.

Механизм действия бигуанидов полностью не выяснен, несмотря на большое количество исследований.

Установлено, что Б. вызывают понижение уровня сахара в крови у больных сахарным диабетом и животных с экспериментальным диабетом. Сахароснижающий эффект Б. особенно проявляется у больных ожирением с диабетическим типом толерантности к глюкозе. Одновременно с понижением количества сахара в крови отмечается уменьшение свойственной этим больным гиперинсулинемии.

В отличие от препаратов сульфанилмочевины, Б. не оказывают стимулирующего влияния на секрецию инсулина. Их применение не только не вызывает дегрануляции бета-клеток, но приводит к накоплению в этих клетках гранул. Этот эффект Б. получил название «инсулинсберегающего» эффекта. Он связан, очевидно, с уменьшением потребности в инсулине.

У здоровых людей с нормальным весом тела содержание сахара и инсулина в крови под влиянием терапевтических доз Б. не изменяется. Б. понижают уровень сахара в крови у здоровых только после длительного голодания. Это обстоятельство привело исследователей к необходимости изучения влияния Б. на глюконеогенез, т. к. известно, что его повышение имеет место при сахарном диабете и голодании. Было установлено, что Б. уменьшают повышенный глюконеогенез из белка.

Установлено также, что Б. повышают захват глюкозы мышцами и превращение ее в лактат у больных диабетом, ожирением с нормальной толерантностью к глюкозе и у здоровых. Серл (G. L. Searle, 1966) с соавт, и Крейсберг (R. A. Kreisberg, 1968) считали, что Отсутствие сахароснижающего эффекта Б. у здоровых связано с тем, что у них повышение периферической утилизации глюкозы балансируется увеличением ее ресинтеза из лактата (цикл Кори), в то время как у больных диабетом способность к ресинтезу глюкозы, возможно, снижена.

Чижик (A. Czyzyk, 1968) с соавт, объясняет сахароснижающее действие Б. замедлением всасывания глюкозы в кишечнике.

Под действием Б. замедляется всасывание и других веществ: витамина B12, D-ксилозы, аминокислот, жиров. Однако установлено, что замедление всасывания витамина B12 и D-ксилозы имело место только в первое время приема бигуанидов. Берхтольд (P. Berchtold, 1969) с соавт, восстановление нормального всасывания этих веществ при длительном приеме Б. объясняет адаптацией ферментных систем к действию Б.

Уилльямс (1958) с соавт., Стайнер и Уилльямс (D. F. Steiner, R. H. Williams, 1959) и др. считают, что в основе действия Б. лежит ингибиция окислительного фосфорилирования и увеличение утилизации глюкозы путем анаэробного гликолиза.

В результате ингибиции тканевого дыхания снижается образование АТФ, что приводит к замедлению ряда обменных процессов, проходящих с потреблением энергии, как, напр., глюконеогенеза и активного транспортного механизма в тонкой кишке. Однако необходимо отметить, что данные об ингибиции окислительного фосфорилирования были получены in vitro с использованием высоких концентраций Б., которые значительно превышали их концентрации в крови людей, принимавших терапевтические дозы этих препаратов.

Вопрос о влиянии Б. на обмен жиров тоже не вполне выяснен. Имеются сообщения, что под действием Б. у больных сахарным диабетом увеличивается выход в кровь свободных жирных кислот, повышается их уровень в крови и возрастает их окисление. Однако при длительном лечении Б. ряд исследователей отметил снижение уровня свободных жирных кислот в крови. Имеются данные об уменьшении гиперхолестеринемии и гипертриглицеридемии у больных сахарным диабетом при лечении Б.; в то же время отмечено увеличение синтеза триглицеридов.

Многими исследователями отмечено, что при лечении Б. у больных сахарным диабетом с ожирением отмечается умеренное снижение веса тела. Однако этот эффект проявляется только в начале лечения. Его связывают как с уменьшением всасывания ряда веществ в кишечнике, так и со снижением аппетита. У больных ожирением с нормальной толерантностью к глюкозе влияние Б. на вес тела выражено слабее, чем у больных ожирением с диабетическим типом толерантности к глюкозе.

Показания к применению

Б. для лечения сахарного диабета могут применяться: а) как самостоятельный метод лечения; б) в сочетании с препаратами сульфанилмочевины; в) в сочетании с инсулином.

Клиническими исследованиями установлена возможность применения Б. для лечения больных с различными по тяжести формами сахарного диабета, за исключением больных с кетоацидозом. Однако в качестве самостоятельного метода лечения Б. могут применяться только при легких формах сахарного диабета у больных с избыточным весом тела.

В основе лечения сахарного диабета Б., как и в основе всех других методов лечения этого заболевания, лежит принцип компенсации нарушений метаболизма. Диета при лечении Б. не отличается от обычной диеты больных сахарным диабетом. У больных с нормальным весом она должна быть полноценной по калорийности и составу с исключением сахара и некоторых других продуктов, содержащих легко усваиваемые углеводы (рис, манная крупа и др.), а у больных с избыточным весом - субкалорийной с ограничением жиров и углеводов и также с исключением сахара.

Сахаропонижающее действие Б. полностью развертывается в течение нескольких дней от начала их применения.

Для оценки эффективности лечения необходим их прием в течение не менее семи дней. Если лечение Б. не приводит к компенсации нарушений метаболизма, то оно должно быть прекращено как самостоятельный метод лечения.

Вторичная нечувствительность к Б. развивается редко: по данным клиники Джослина (E. P. Joslin, 1971), она встречается не более чем у 6% больных. Длительность беспрерывного приема Б. отдельными больными - 10 лет и более.

При лечении препаратами сульфанилмочевины добавление Б. может обеспечить компенсацию нарушений метаболизма там, где лечение одними препаратами сульфанилмочевины неэффективно. Каждый из этих препаратов дополняет действие другого: препараты сульфанилмочевины стимулируют секрецию инсулина, а Б. улучшают периферическую утилизацию глюкозы.

Если комбинированное лечение препаратами сульфанилмочевины и Б., проводимое в течение 7-10 дней, не обеспечивает компенсацию нарушений метаболизма, то оно должно быть прекращено, и больному следует назначить инсулин. В случае эффективности комбинированной терапии Б. и сульфаниламидами в дальнейшем возможно уменьшение доз обоих препаратов с постепенной отменой Б. Вопрос о возможности уменьшения доз препаратов, принимаемых per os, решается на основании показателей уровня сахара в крови и моче.

У больных, получающих инсулин, применение Б. нередко уменьшает потребность в инсулине. При их назначении в период, когда достигнуто нормальное содержание сахара в крови, необходимо понизить дозы инсулина приблизительно на 15%.

Применение Б. показано при инсулинрезистентных формах сахарного диабета. При лабильном течении заболевания у отдельных больных удается с помощью Б. добиться нек-рой стабилизации уровня сахара в крови, однако у большинства больных лабильность в течении диабета не уменьшается. Гипогликемических состояний Б. не вызывают.

Препараты бигуанидов и их применение

В связи с близостью терапевтических доз Б. к токсическим общий принцип лечения Б. заключается в применении в начале лечения малых доз с последующим их повышением через каждые 2-4 дня в случае хорошей переносимости. Все препараты К. следует принимать сразу после еды для предотвращения побочных явлений со стороны жел.-киш. тракта.

Б. принимают внутрь. Они всасываются в тонкой кишке и быстро распределяются в тканях. Их концентрация в крови после приема терапевтических доз достигает лишь 0,1-0,4 мкг/мл. Преимущественное накопление Б. наблюдается в почках, печени, надпочечниках, поджелудочной железе, жел.-киш. тракте, легких. Малое их количество определяется в мозге и жировой ткани.

Фенетилбигуанид метаболизируется в N"-p-гидрокси-бета-фенетилбигуанид; диметилбигуанид и бутилбигуанид не подвергаются метаболизму в организме человека. Одна треть фенетилбигуанида выделяется в виде метаболита, а две трети - в неизмененном виде.

Б. выделяются с мочой и калом. По данным Бекмана (R. Beckman, 1968, 1969), фенетилбигуанид и его метаболит обнаруживаются в моче за сутки в количестве 45-55%, а бутилбигуанид - в количестве 90% от принятой однократно дозы в 50 мг; диметилбигуанид выделяется с мочой за 36 час. в количестве 63% от принятой однократной дозы; с фекалиями выделяется невсосавшаяся часть Б., а также небольшая их часть, поступившая в кишечник с желчью. Полупериод биол, активности Б. составляет ок. 2,8 часа.

Сахароснижающее действие Б., выпускаемых в таблетках, начинает проявляться через 0,5-1 час после их приема, максимальный эффект достигается через 4-6 час., затем действие снижается и прекращается к 10 час.

Фенформин и буформин, выпускаемые в капсулах и драже, обеспечивают более медленное всасывание и более длительное действие. Препараты Б. длительного действия реже вызывают побочные явления.

Фенетилбигуанид : Phenformin, DBI, таблетки по 25 мг, суточная доза - 50-150 мг на 3-4 приема; DBI-TD, Dibein retard, Dibotin capsules, Insoral-TD, DBI retard, Diabis retard, DB retard (капсулы или драже по 50 мг, суточная доза - 50-150 мг соответственно 1-2 раза в день с интервалом в 12 час.).

Бутилбигуанид : Buformin, Adebit, таблетки по 50 мг, суточная доза - 100-300 мг на 3-4 приема; Silubin retard, драже по 100 мг, суточная доза - 100-300 мг соответственно 1-2 раза в день с интервалом в 12 час.

Диметилбигуанид : Metformin, Glucofag, таблетки по 500 мг, суточная доза - 1000- 3000 мг в 3-4 приема.

Побочное действие бигуанидов может проявляться различными нарушениями со стороны жел.-киш. тракта - металлический вкус во рту, потеря аппетита, тошнота, рвота, слабость, понос. Все эти нарушения полностью проходят вскоре после отмены препаратов. Через нек-рое время можно возобновить прием Б., но в более низких дозах.

Токсические повреждения печени и почек при лечении Б. не описаны.

В литературе дискутировался вопрос о возможности развития молочнокислого ацидоза у больных сахарным диабетом при лечении Б. Комитетом по изучению некетонемического метаболического ацидоза при сахарном диабете (1963) было отмечено, что при лечении Б. уровень молочной к-ты в крови больных может несколько повышаться.

Молочнокислый ацидоз с высоким уровнем молочной к-ты в крови и снижением pH крови у больных диабетом, получающих Б., встречается редко - не чаще, чем у больных, не получающих эти препараты.

Клинически молочнокислый ацидоз характеризуется тяжелым состоянием больного: состояние прострации, дыхание Куссмауля, кома, к-рая может закончиться смертью. Опасность развития молочнокислого ацидоза у больных диабетом при лечении Б. возникает при наличии у них кетоацидоза, сердечно-сосудистой или почечной недостаточности и ряде других состояний, протекающих с нарушением микроциркуляции и явлениями гипоксии тканей.

Противопоказания

Б. противопоказаны при кетоацидозе, сердечно-сосудистой недостаточности, недостаточности функции почек, лихорадочных заболеваниях,в предоперационном и послеоперационном периодах, при беременности.

Библиография: Васюкова Е. А. и Зефир о в а Г. С. Бигуаниды в лечении сахарного диабета. Клин, мед., т. 49, № 5, с. 25, 1971, библиогр.; Сахарный диабет, под ред. В. Р. Клячко, с. 142, М., 1974, библиогр.; С z у z у k А. а. о. Effect of biguaniaes on intestinal absorption of glu-kose, Diabetes, v. 17, p. 492, 1968; К r a 1 1 L. P. The clinical use of oral hypoglycemic agents, в кн.: Diabetes mellitus, ed. by M. Elienberg a. H. Rifkin, p. 648, N. Y. a. o., 1970; Williams R. H., Tanner D. С. a. О d e 1 1 W. D. Hypoglycemic actions of phenethylamyl,-and isoamyl-diguanide, Diabetes, v. 7, p. 87, 1958; Williams R. H. a. o. Studies related to the hypoglycemic acid of phenethyldiguanide, Metabolism, v. 6, p. 311, 1957.

В. Г. Баранов, Л.Ш. Оркодашвили.

Catad_tema Сахарный диабет II типа - статьи

Бигуаниды: интерес возрождается

Л.В. Рослякова, А.С. Аметов
кафедра эндокринологии Российской медицинской академии последипломного образования, Москва

Подбор адекватной комплексной терапии инсулиннезависимого сахарного диабета представляет определенные трудности в связи с гетерогенностью патогенеза данного типа заболевания.
В нашей стране бигуданиды не получили широкого распространения из-за некоторых осложнений при лечении, но в странах Запада занимают 25% рынка.
Частота развитий осложнений и лактацидоза, в частности, неодинакова. Так, метформин является наиболее безопасным препаратом группы бигуанидов.
В статье обсуждаются клинические преимущества применения метформина при лечении сахарного диабета.

BIGUANIDES: INTEREST IS REVIVING

L.V. Roslyakova, A.S. Ametov
Department of Endocrinology, Russian Medical Academy of Postgraduate Training, Moscow

To choose an adequate complex treatment regimen for non-insulin-dependent diabetes mellitus presents certain difficulties due to the heterogeneity of the pathogenesis of the disease. In our country, biguanides have not found wide application due to some complications of treatment, but they make up 25% of sales in Western countries. The incidence of complications and lactacidosis in particular varies. Thus, metamorphine is the most safe agent of the biguanide class.
The paper discusses the clinical benefits of metamorphine used in the treatment of diabetes mellitus.

Широкая распространенность инсулиннезависимого сахарного диабета (ИНСД), тяжесть связанных с ним метаболических и сосудистых осложнений, определяют приоритетное направление исследований, имеющих своей целью изучение патогенетических аспектов и поиск оптимальных методов лечения данного заболевания.

Подбор адекватной комплексной терапии представляет определенные трудности, обусловленные гетерогенностью патогенеза сахарного диабета II типа.

Лечебная тактика определяется целями достижения оптимального метаболического контроля и предотвращения сосудистых осложнений, направленными на устранение факторов риска.

Традиционные гипогликемические средства при ИНСД включают в себя препараты сульфонилмочевины (ПСМ), ингибиторы a-глюкозидазы (акарбоза), инсулинотерапию в случае “вторичной неудачи” и бигуаниды.

К сожалению, в нашей стране применение бигуанидов еще не получило достаточно широкого распространения (в связи с риском лактацидоза в результате усиления анаэробного гликолиза в стенке кишечника), в то время как в странах Европы, США и Канады они занимают более 25% рынка таблетированных сахароснижающих средств. Однако частота развития данного осложнения у разных препаратов неодинакова. Так, метформин – производное диметилбигуанидов – наиболее безопасный и часто применяемый препарат этой группы. По данным Gerald M.Reaven , уровень лактата после 3-месячного приёма метформина составил 1,23±0,09 ммоль/л против 0,95±0,08 ммоль/л, наблюдаемого до лечения. Согласно другому исследованию (H.G.Wahl и соавт.), уровень лактата изменился с 1,22±0,04 до 1,68±0,31 ммоль/л после приема метформина в дозе от 850 до 2250 мг в сутки в течение 10 нед. Таким образом, вероятность лактацидоза на фоне приёма метформина крайне мала (0 – 0,084 случая на 1000 пациентов в год). Этот риск повышается у больных с гипоксическими состояниями, тяжелой почечной, печеночной, сердечной недостаточностью и у лиц, злоупотребляющих алкоголем.

В настоящее время механизм сахароснижающего действия бигуанидов продолжают изучать. Актуальными являются исследования, направленные на изучение влияния метформина на инсулинорезистентность - одну из основных характеристик ИНСД. Показано, что метформин существенно не изменяет секрецию инсулина, однако, в присутствии последнего, усиливает периферическую утилизацию глюкозы мышечной и жировой тканями. Повышение чувствительности тканей к инсулину как на периферии, так и на уровне печени (работы Rosas Y. и соавт., Мехико и H.G.Wahl, Германия), обусловлены усилением инсулин опосредованного перехода GluT4 транспортёров глюкозы в плазменные мембраны микросом, стимуляцией синтеза переносчиков типа GluT1 . Кроме того, на уровне рецепторов препарат улучшает связывание инсулина, способствует увеличению числа рецепторов на поверхности клеток. Другими механизмами действия метформина являются снижение гастроинтестинальной абсорбции глюкозы, повышение анаэробного гликолиза, уменьшение продукции глюкозы печенью.

Основными показаниями к применению бигуанидов при сахарном диабете II типа являются: избыточная масса тела, отсутствие эффекта монотерапии ПСМ, комбинированные режимы с ПСМ, акарбозой или инсулином в случае неудовлетворительного метаболического контроля.

В качестве монотерапии метформин используется у больных с избыточной массой тела при небольшой длительности заболевания. Показано, что препарат способствует снижению массы тела и тощаковой инсулинемии без влияния на уровень лептина (Y.Folling и соавт., Норвегия). Метформин предпочтителен у больных с постпрандиальной гиперинсулинемией (A.N.Kamel и соавт.). Метформин также может применяться для профилактики сахарного диабета у лиц с нарушенной толерантностью к углеводам, ожирением, дислипидемиями (H.Khanina-Drozdov, Израиль). Данные, приведенные G. Reaven , указывают на положительную динамику липидного спектра плазмы на фоне терапии метформином: снижение триглицеридов за счет уменьшения содержания в плазме холестерина липопротеидов очень низкой плотности, общего холестерина, повышение липопротеидов высокой плотности. Особенно снижаются показатели постпрандиальной гипертриглицеридемии.

Комбинация метформина с акарбозой улучшает показатели постпрандиальной гликемии, способствует большей потере массы тела у тучных больных, позволяет использовать небольшие дозы метформина, что снижает риск развития лактацидоза.

Согласно исследованиям G.Perriello (Италия), J.Robinson (Великобритания), A.Chaudhuri (США) метформин является эффективным дополнением инсулинотерапии у больных сахарным диабетом II типа. Благодаря уменьшению высвобождения глюкозы из печени, достигается оптимальный гликемический контроль. Кроме того, метформин способствует снижению дозы вводимого инсулина, предотвращает повышение массы тела у больных с нормальной массой тела и снижает ее при избытке, что является важным моментом уменьшения факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Работы по применению метформина при сахарном диабете I типа (Z.Ruzavy и соавт., Чехия) свидетельствуют о снижении частоты гипогликемий, уменьшении дозы экзогенного инсулина на 22%.

Сочетание метформина с ПСМ – единственный шанс отсрочить инсулинотерапию у пациентов со вторичной резистентностью к ПСМ. Такой режим терапии вызывает снижение базальной гликемии на 20 – 40 %, что обусловлено различными механизмами действия препаратов. Одновременно происходит снижение атерогенности липидного спектра плазмы, что играет важную роль в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний и поздних осложнений диабета.

Метформин хорошо переносится, практически не метаболизируется в организме и экскретируется почками в неизмененном виде.

Учитывая сказанное, метформин может широко применяться для лечения сахарного диабета и способен занять достойное место в арсенале современных сахароснижающих средств.

Литература:
1. “Diabetologia”.1997;40:1.
2. Жан Жирар “ИНСД и перенос глюкозы в клетках”, Glucoscope, 1995.
3. Gerald M. Reaven “Effect of Metformin on various aspects of Glucose, Insulin and Lipid Metabolism in patients with NYDDM with varying degrees of Hyperglycemia”, Diabetes / Metabolism Reviews, 1995.

О гипогликемизирующих эффектах производных гуанидина было известно задолго до открытия инсулина. Первые препараты (синталин А и В) оказались малоэффективными, обладая при этом высокой токсичностью. С 60-х годов в клиническую практику вошли фенилэтилбигуаниды (фенформин, диботин) и бутилбигуаниды (адебит, буформин, силубин). Наиболее мощным препаратом оказался фенформин. Из-за повышенной частоты развития спонтанного лактат-ацидоза (64 случая на 1 млн больных в год), начиная с конца 70-х годов, эти препараты запрещены для использования.

В настоящее время широкое распространение получил диметилбигуанид метформин. При использовании метформина (глюкофаж, сиофор) лактат-ацидоз развивается исключительно редко (не более 2,4 случаев на 1 млн больных в год и, по-видимому, только при несоблюдении известных противопоказаний). Вероятно, это связано с тем, что метформин в значительно меньшей степени кумулирует, не накапливается в мышцах, которые являются основным продуцентом лактата в организме, и имеет время полужизни в кровяном русле всего порядка 3-х часов. В случаях развития лактат-ацидоза на фоне его приема речь, как правило, идет не о метформин-индуцированном, а метформин-ассоциированном ацидозе. На практике и при описании случаев эти понятия разграничивались далеко не всегда. Лактат-ацидоз той или иной степени тяжести может развиваться и без приема медикаментов - на фоне сердечной, почечной и печеночной недостаточности, а также при алкогольном эксцессе. Летальность при истинном бигуанид-индуцированном лактат-ацидозе высока и составляет порядка 33% случаев.

Связываясь с фосфолипидами клеточных мембран и меняя их поверхностный потенциал, метформин оказывает разнообразные метаболические эффекты. Поскольку метформин напрямую не влияет на секрецию инсулина бета-клетками, его эффекты принято обозначать не как гипогликемические, а как антигипергликемические. Механизм действия метформина прежде всего связан с усилением поглощения глюкозы скелетными мышцами за счет снижения периферической инсулинорезистентности, а также с подавлением печеночного глюконеогенеза.

Таким образом, механизм действия метформина в отличие от сульфаниламидов не связан с повышением концентрации инсулина. Возможное повышение уровня лактата при использовании бигуанидов связано, во-первых, со стимуляцией его продукции в мышцах, а во-вторых, с тем, что лактат и аланин являются основными субстратами подавляемого при приеме метформина глюконеогенеза. На сегодняшний день следует исходить из того, что метформин, назначенный по показаниям и с учетом противопоказаний, лактат-ацидоза не вызывает.

Биодоступность метформина составляет 50-60%. Максимальная концентрация в плазме - через 1-2 часа после приема. Время полужизни в плазме - от 1,5 до 4,9 часов. Местом максимального накопления препарата является тонкий кишечник. Через 12 часов 90% препарата обнаруживается в моче, то есть метаболизация препарата минимальна. При избыточной продукции лактата (в норме 140 г/день) на фоне гипоперфузии, печеночной и/или почечной (основной путь экскреции препарата) недостаточности и ацидоза замедление метформином печеночного метаболизма лактата может оказаться весомым.

Метформин является препаратом выбора у пациентов с ожирением, а также при отсутствии явного ожирения, но при показателе соотношения окружностей талии и бедер более 1 у мужчин и более 0,85 у женщин. Превышение приведенных показателей ОТ/ОБ в большинстве случаев сочетается с выраженной инсулинорезис-тентностью и висцеральным ожирением. Именно в этой ситуации с помощью мет-формина можно добиться наилучшего эффекта. Это положение имеет надежные клинические и научные обоснования.

Метформин выпускается в нескольких формах: глюкофаг и глюкофагретард (Lipha) по 500 и 850 мг в таблетке соответственно, сиофор (Berlin-Chemie) в таблетках по 500 и 850 мг, метформин (Polf а) в таблетках по 500 мг, а также метформин БМС (Bristol-Myers-Squibb) в таблетках по 500 и 850 мг.

Лечение метформином начинают с небольших доз - 250-500 мг утром во время или непосредственно после завтрака, чтобы избежать диспепсических реакций. Гипогликемический эффект обычно проявляется через 2-3 дня. Далее при необходимости дозу увеличивают до 500 мг 3 раза в день или по 850 мг 2 раза в день (утром и вечером). Чувствительность к препарату и, следовательно, эффективная доза индивидуально варьирует. Максимальная суточная доза составляет 3 г (по 2 таблетки 3 раза в день). Для преодоления выраженной инсулинорезистентности у тучных пациентов может понадобиться назначение на фоне метформина препаратов сульфаниламидов или даже инсулинотерапии.

Побочные эффекты если и развиваются (около 10% случаев), то в самом начале лечения, и достаточно быстро уходят у большинства пациентов. К ним следует отнести метеоризм, подташнивание, неприятные ощущения в эпигастральной области, снижение аппетита и металлический вкус во рту. Диспепсическая симптоматика в основном связана с замедлением всасывания глюкозы в кишечнике, что приводит к усилению процессов брожения. В редких случаях при длительном применении препарата возможно развитие нарушение кишечной абсорбции витамина В12. Непереносимость метформина по тем или иным причинам имеется не более, чем у 5% пациентов.

На фоне приема метформина контроль уровня лактата производится не реже двух раз в год, но немедленно при появлении жалоб на мышечные боли. Исследование проводится натощак, после получасового состояния покоя. В норме уровень лактата составляет 1,3-3 ммоль/л.

И. Дeдoв, B. Фaдeeв