Помощь по Теле2, тарифы, вопросы

Отравление бензодиазепинами, отравление нейролептиками, отравление ацетилсалициловой кислотой, отравление парацетамолом, отравление блокаторами кальциевых каналов, отравление бета-адреноблокаторами

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Протоколы диагностики и лечения Министерства здравоохранения Республики Казахстан (2006, устар.)

Бензодиазепинами (T42.4)

Общая информация

Краткое описание

Отравление - патологическое состояние, возникшее вследствие взаимодействия организма и ядовитого вещества, поступившего извне.

Код протокола: 21-177е "Отравление лекарственными средствами"

Профиль: терапевтический

Этап лечения : стационар

Цель этапа:

1. Прекращение воздействия токсического вещества.

2. Профилактика и лечение осложнений.

Коды МКБ:
Т 42.4 Отравление бензодиазепинами

Т 43.3 - Т 43.5 Отравление нейролептиками

Т 39.0 Отравление ацетилсалициловой кислотой

Т 39.1 Отравление парацетамолом

Т 46.1 Отравление блокаторами кальциевых каналов

Т 46.2 Отравление β-блокаторами

Период протекания

Длительность лечения составляет 2-7 дней, в зависимости от токсических свойств поступившего в организм химического вещества, его дозы, от степени тяжести отравления, развития осложнений.

Классификация

Классификация отравлений лекарственными средствами:

- острые, хронические;

Случайные, преднамеренные;

Бытовые, производственные;

Индивидуальные, групповые, массовые;

По пути проникновения (перкутанные, пероральные, инъекционные, ингаляционные и др.);

По степени тяжести (легкие, средней степени, тяжелые).

Факторы и группы риска

Психические и наркологические заболевания, психо-эмоциональная неустойчивость, нарушение техники при обращении с химическими веществами и продуктами.

Диагностика

Отравление бензодиазепинами

Жалобы: слабость, сонливость, головная боль, шаткость походки. Данные токсикологического анамнеза.
Клинические проявления: смазанная замедленная речь, атаксия, миоз в раннем периоде отравления, оглушение, потеря сознания, угнетение рефлексов. В тяжелых случаях: угнетение дыхания, брадикардия, гипотензия с развитием шока, гипотермия, мидриаз в результате гипоксического поражения мозга.

Отравление нейролептиками (производные фенотиазина; производные тиоксантена; производные бутирофенона)

Жалобы: слабость, сонливость, головокружение, вялость, тошнота, рвота, чувство тяжести в эпигастрии.
Клинические проявления: в клинике отравления выделяют 2 типа течения интоксикации:
- отравление с преобладанием угнетения дыхательного центра;
- отравления с преобладанием сосудистого коллапса и развитием экзотоксического шока.
Возможен переход первого типа во второй. Клинические проявления характеризуются вялостью, адинамией, сонливостью, нарушениями походки. Тонус мускулатуры снижен. В дальнейшем наступает длительный сон. Зрачки расширены, но может быть и миоз. Кожа и слизистые сухие.
При отравлениях средней степени тяжести - угнетение нервной системы на фоне которого проявляются признаки антихолинергического синдрома. Возможны дистонии мышц, ригидность мышц затылка с тризмом, вынужденными гримасами, спастичностью конечностей, кривошеей. Могут быть судороги типа атетоза.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: на ЭКГ инверсия зубца Т, смещение ST, появление дополнительных зубцов, иногда возникает экстрасистолия, АВ блокада. Тахикардия до 120 уд. в 1 минуту, АД снижено, дыхание ослаблено, может быть одышка.
Отравления тяжелой степени характеризуются комой, нарушениями дыхания. Кожа бледная, цианотичная; холодный липкий пот; реакция зрачков на свет исчезает, сердечная деятельность ослабевает, АД падает; пульс учащен, слабого наполнения. Часто возникают судороги клонического и тонического характера. Смерть в результате паралича дыхательного центра и острой сердечной недостаточности. При тяжелых отравлениях характерно развитие отека легких и реже отека мозга. Среди осложнений отмечают нефропатию, паралич мускулатуры мочевого пузыря, динамическую кишечную непроходимость, рабдомиолиз, токсическую гепатопатию, вторичную инфекцию со стороны легких.

Отравление ацетилсалициловой кислотой

Жалобы: рвота, иногда кофейной гущей, одышка, потливость, шум в ушах, беспокойство, вялость.
Клинические проявления: нарушение кислотно-основного состояния (КОС) организма: в начале компенсаторный дыхательный алкалоз, по мере истощения компенсаторных возможностей - метаболический ацидоз.
Клиническая картина отравления протекает в две фазы:
- 1-я фаза : не менее 6 часов после приема - головная боль, шум в ушах, тахикардия, одышка (более 50 в мин.), тошнота, рвота, психомоторное возбуждение. - -2-я фаза: спустя 12 часов - сопор, кома, выраженная одышка, гипертермия, гиповолемия, судороги, нарушение функции кишечника, нарушение гемокоагуляции, возможны желудочно-кишечные кровотечения, некардиогенный отек легких, коллапс.

Отравление парацетамолом

Жалобы: боль в животе, тошнота, рвота, отсутствие аппетита, слабость, сонливость.
Клинические проявления : в клинике отравления парацетамолом встречаются три последовательные стадии:
- В I стадии: неспецифические симптомы могут наблюдаться в течение 14 часов после приема и продолжаться до суток и более. Как правило, преобладают желудочно-кишечные расстройства, отсутствуют выраженные признаки угнетения центральной нервной системы (ЦНС). Признаков поражения печени нет, уровень аминотрансфераз находится в пределах нормы.
- Во II стадии: уровень аминотрансфераз повышается, кроме этого может выявляться повышение билирубина и удлинение протромбинового времени. Если через 2 суток показатели функции печени находятся в пределах нормы, как правило, не следует ожидать значительного повреждения печени.
- В III стадии: максимально проявляется на 3-и - 5-е сутки, характерно повышение уровня ЛДГ, АЛТ, билирубина. Протромбиновое время удлиняется, что может сопровождаться кровотечениями; возможно повреждение миокарда и почек, однако их выраженность значительно меньше, чем печени. В тяжелых случаях развиваются симптомы некротического поражения печени: желтушность, гипогликемия, нарушение свертываемости крови, энцефалопатия.

Отравление блокаторами кальциевых каналов

Жалобы: тошнота, рвота, головокружение, замедление сердцебиения, общая слабость.
Клинические проявления:
- Легкая степень: сознание сохранено, на ЭКГ - умеренная брадикардия (60-50 в минуту), замедление АВ проводимости до 0,20-0,22 сек, неполная блокада ножек пучка Гиса (0,09-0,11 сек), слабость, АД в пределах нормы.
- Средняя степень: общая слабость, на ЭКГ- АВ- или синоатриальная блокада 1-2 степени, в 30% возможно развитие полной блокады ножек пучка Гиса. Бледность кожных покровов, АД 110/60 мм рт.ст. Ритм 55-40 в мин.
- Тяжелая степень отравления: резко выраженная брадикардия (менее 40 в 1 минуту), бледность, мраморность кожных покровов; АД 90/60-70/40 м.рт.ст., пульс слабого наполнения, редкий, тоны сердца глухие. На ЭКГ- АВ- или синоатриальная блокада 2-3 степени с резким расширением комплекса QRS до 0,16-0,18 сек. Эта степень в 38% дает острую контрактильную недостаточность сердца и его внезапную остановку в первые 3-12 часов с момента приема препарата.

Отравление β-адреноблокаторами (бета-АБ)

Клинические проявления: после приема токсичной дозы следует ожидать нарушения частоты и ритма сердечных сокращений (брадикардический тип, иногда вплоть до тотального блока), проявления недостаточности миокарда, а также, в зависимости от дозы и исходного состояния организма, снижение (или подъем) АД, что приводит к кардиогенному шоку или отеку легких. Возникает бронхоспазм, проявляющийся диспноэ, цианозом; развивается ацидоз, гипогликемия. Возможны усталость, головная боль, тошнота, понос, сухость во рту, в исключительных случаях - депрессия, галлюцинации, возбуждение, судороги, расстройства зрения. Степень тяжести клинического течения отравлений бета-АБ преимущественно связана со степенью выраженности первичного специфического кардиотоксического эффекта (ПКЭ).
Легкая степень отравления. Сознание полностью сохранено. В отдельных случаях отмечается тошнота, реже рвота, умеренная брадикардия 50 - 55 в минуту. АД в пределах нормы. На ЭКГ: синусовая брадикардия; в отдельных случаях АВ-блокада 1-ой степени с уширением сегмента PQ до 0,22 - 0,26 сек.
Отравления средней тяжести. Отмечается более выраженная брадикардия (пульс до 40 минуту), сопровождающаяся умеренными признаками клинического синдрома малого выброса сердца; редкий мягкий пульс, бледность кожных покровов, некоторая заторможенность. АД умеренно снижено до 100/60 - 90/60 мм рт.ст. На ЭКГ: синусовая брадикардия (45 - 55 сокращений в минуту), нарушение проводимости в синоатриальной зоне сердца, возможно замедление внутрижелудочковой проводимости в виде неполной или полной блокады ножек пучка Гиса (QRS до 0,12 сек), небольшие метаболические изменения миокарда по типу гипокалиемии, что соответствует умеренному снижению концентрации калия в крови. Изменения центральной гемодинамики: нормальный или несколько сниженный ударный объем крови (УОК), снижение минутного объема кровообращения (МОК) за счет брадикардии, компенсаторное повышение общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС). Сократительная функция сердца (СФС) снижена на 20-30%.

Тяжелая степень отравления. Тяжесть клинического течения обусловлена развитием острой контрактильной недостаточности сердца и кардиогенного шока. На ЭКГ: выраженный первичный специфический кардиотоксический эффект (ПКЭ) угрожающей формы: полная блокада одной из ножек пучка Гиса с уширением комплекса QRS свыше 0,12 сек и его деформацией. Синусовая брадикардия менее 40 сокращений сердца в минуту. Возможно также развитие СА - и АВ - блокады 2-ой степени 2-ого типа с длительными периодами асистолии (1:3 - 1:4) с переходом в редкий узловой ритм. Указанные формы нарушений могут вызвать внезапную асистолию. Клинически наблюдаются выраженные симптомы кардиогенного шока: редкий пульс слабого наполнения, бледность (мраморность) кожных покровов, мидриаз, периодичная спутанность сознания, низкое АД. Показатели центральной гемодинамики при этом свидетельствуют о снижении сердечного выброса и повышении ОПСС в 2,5-3,5 раза от должного, СФС снижена на 50-70% . Нарушения гомеостаза соответствуют шоковой реакции - гипокалиемия, ацидоз, снижение показателей кислородного градиента в крови.

Перечень основных диагностических мероприятий:

Тест на содержание токсического вещества в моче;

Общий анализ крови (6 параметров);

Определение концентрации токсического вещества в крови;

Общий анализ мочи;

Определение калия/натрия;

Определение кальция;

Определение хлоридов;

Определение остаточного азота;

Определение креатинина;

Определение общего белка;

Определение АЛТ;

Определение билирубина;

Микрореакция;

Электрокардиограмма;

Кардиомониторирование;

Исследование кислотно-основного состояния;

Определение АСТ;

Кал на яйца гельминтов;

Коагулограмма;

Газы крови;

Эзофагогастродуоденоскопия;

УЗИ печени, поджелудочной железы, почек;

Консультация психиатра.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

Определение глюкозы;

Определение диастазы;

Тест на содержание алкоголя в моче (по Карандаеву);

Консультация невропатолога.

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Тактика лечения:

1. Стабилизация функций жизненно важных органов (дыхательная, сердечно-сосудистая, нервная системы).

2. Детоксикационная терапия:
2.1 очищение желудка путем стимуляции рвоты (если нет противопоказаний) или промывание через зонд;
2.2 очищение кишечника: макрогол 4000 3-4 л. или очистительная клизма; неостигмин 0,05% 1,0 в/м;
2.3 активированный уголь перорально 1г/кг массы тела;
2.4 гемодилюция (инфузионная терапия): раствор натрия хлорида 0,9%, натрия лактата, раствор натрия ацетата, раствор натрия гидрокарбоната 4%, декстран, раствор декстрозы 5% до 3 литров/сутки, при необходимости - форсированный диурез до 6-7 л/сут;
2.5 антидотные средства (в зависимости от токсического агента);
При отравлении β-адреноблокаторами назначают глюкагон (начальная доза 4-10 мг внутривенно), который обладает положительным инотропным действием.
При отравлении нифедипином, верапамилом, дилтиаземом - введение высоких доз препаратов кальция внутривенно (глюконат кальция 2-3 г) и адреномиметиков. Лаваж кишечника показан, если отравление произошло препаратом пролонгированного действия.
Антидот при отравлении бензодиазепинами - флумазенил. Вводят 0,3 мг внутривенно в течение 15 с. Можно повторять введение препарата каждую минуту до общей дозы 2 г. Флумазенил оказывает кратковременное действие.
При отравлении парацетамолом - ацетилцистеин 140 мг/кг per os или в/в 20% раствор ацетилцистеина 150 мг/кг на 5% растворе декстрозы, для профилактики развития токсической гепатопатии назначают гепатопротекторы.
2.6 при тяжелых отравлениях, по показаниям - детоксикационная гемосорбция, гемодиализ, плазмоферез, лазерная терапия крови.

3. Симптоматическая терапия направлена на купирование симптомов токсического поражения органов и систем (дыхательной, сердечно-сосудистой, нервной систем, желудочно-кишечного тракта), нормализация кислотно-щелочного и водно-электролитного баланса:
3.1 при отравлении ацетилсалициловой кислотой назначают Н2-блокаторы: ранитидин, омепразол; антациды: смектит;
3.2 при психомоторном возбуждении - седативные препараты: диазепам 5-10 мг в/в, ГОМК;
3.3 при развитии ДВС-синдрома, в зависимости от стадии - гемостатики, антиагреганты, антикоагулянты; препараты крови: свежезамороженная плазма, криопреципитат.
При суицидальных отравлениях показана консультация психиатра.

Перечень основных медикаментов:
1. *Активированный уголь 250 мг, табл.
2. *Макрогол 4000, пор д/оралн р-ра 74г пак.
3. *Натрия гидрокарбонат 10 г, пор пак.
4. *Натрия ацетат, натрия хлорид 0.9, р-р д/ в/в инфузии 400 мл
5. *Декстроза, р-р д/л в/в 5% 400 мл, фл.
6. *Калия хлорид 4%, 7,5%, пор д/инфузии
7. *Магния сульфат 25% 20 мл, амп.
8. *Пиридоксин 1мл, амп.
9. *Адеметионин 400 мг, табл, пор д/и р-ра 400 мг
10. *Пирацетам 20% 5 мл, амп.
11. *Натрия тиосульфат 10 мл, амп.
12. *Диазепам 10 мг, амп.
13. *Фуросемид 20 мг 2 мл, амп.
14. *Метоклопрамид 2 мл, амп.
15. *Токоферола ацетат 1 мл, амп.
16. *Дефероксамин, пор д/и 500 мг
17. *Кальция глюконат 10 мл, амп.
18. *Аскорбиновая кислота 2 мл, амп.
19. *Глюкагон порошок лиофилизированный во флаконе в комплекте с растворителем 1 мг
20. *Ацетилцистеин 2% 2 мл, амп.

Перечень дополнительных медикаментов:
1. *Преднизолон 30 мг, амп.
2. *Эпинефрин 1 мл, амп.
3. *Атропин 1 мл, амп.
4. *Допамин 5 мл, амп.
5. *Инсулин растворимый, р-рд/и 100 МЕ/мл
6. *Гепарин, р-р д/и 5000 ЕД/мл 10 мл, фл.
7. *Натрия оксибутират 20% 10 мл, амп.
8. * Декстран, р-р д/и 400 мл, фл..
9. *Маннитол, р-р д/и в/в 500 мл, фл
10. *Цефтриаксон 1 г, фл.
11. *Флумазенил, р-р д/и
12. *Неостигмин 1 мл, амп.
13. *Ранитидин 20 мг, 40 мг табл.
14. *Омепразол 20 мг, 40 мг табл.
15. Изадрин 5 мг. табл., амп.

Критерии перевода на следующий этап: полное купирование симптомов острой интоксикации и осложнений угрожающих жизни.

* - препарат, входящий в список жизненно-важных лекарственных средств

Госпитализация

Поступление: экстренное

Показания для госпитализации :
- отравления средней и тяжелой степени;
- развитие осложнений, угрожающих жизни;
- суицидальные отравления;
- отравление без клинических проявлений к моменту поступления в зависимости от степени риска отравления.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК, 2006
   1. PRODIGY Guidance - Poisoning www.prodigy.nhs.uk/guidance.asp?gt=Poisoning
   2. Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине 2-е издание, 2002
   3. Лужников Е.А. Клиническая токсикология, 1999
   4. Маркова И. В., Афанасьев В. В. Клиническая токсикология детей и подростков, 1999
   5. Курляндский Б. А., Филатов В. А. Общая токсикология, 2002
   6. Лужников Е. А. Неотложная терапия острых отравлений и эндотоксикозов, 2001
   7. Байзолданов Т., Байзолданова Ш. Т. Руководство по токсикологической химии ядовитых веществ изолируемых методом экскреции, 2003

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

· Отравление возникает вследствие приема внутрь бензодиазепинов в токсической дозе.

· Смертность, связанная с отравлением бензодиазепином, частое явление при суицидальных попытках.

· Бензодиазепиновые отравления не редко представляют собой комбинации с другими наркотиками или алкоголем.

Этиология и патогенез

Бензодиазепины воздействуют на специфические рецепторы в ЦНС и оказывают депрессивное действие на центральную нервную систему. Они стимулирует ГАМК-рецептор, который является ингибирующим нейромедиатором. Стимуляция пути ГАМК вызывает седативный эффект, подавление тревоги и расслабление поперечно-полосатой мышцы.

Это гетерогенная группа с точки зрения фармакологических эффектов, кинетики и токсикологии. Бензодиазепины потенцируют центральное депрессивное действие алкоголя, опиатов и психотропных препаратов.

Фармакокинетика

Бензодиазепины хорошо всасываются из желудочно-кишечного тракта. Следовательно, скорость воздействия определяется, прежде всего, временем, необходимым для всасывания лекарственного средства из кишечника и количеством употребленных препаратов.

Большинство бензодиазепинов растворимы в жирах и быстро проникают через гематоэнцефалический барьер. Вещества также распределяются в жировой ткани в организме. Результатом этого является короткая продолжительность действия, но большое время устранения. Бензодиазепины метаболизируются в печени.

Располагающие факторы

Зачастую, отравлениям подвержены следующие категории:

· Люди с суицидальными наклонностями.

· Пациенты, неправильно принимающие препараты и превышающие их дозировку.

· Те, кому одновременно назначили несколько несовместимых лекарственных средств.

Также нередко встречаются лекарственные отравления производными бензодиазепина.

Диагностика

Для постановки диагноза используют следующие диагностические критерии:

· Сонливость.

· Различные степени атаксии.

· Мышечная гипотония.

· Угнетение дыхания.

· Падения артериального давления после приема бензодиазепинового препарата.

· Потеря сил и снижение активности.

· Кома.

История болезни

Важные вопросы, которые доктор должен задать пациенту при сборе анамнеза:

1. Сколько таблеток было употреблено? Какой тип приготовления?
2. Когда произошел прием? Препарат употреблен за 1 раз или в несколько подходов?
3. Пациент также принимал алкоголь, наркотики, другие таблетки?
4. Вырвало ли пациента? Была ли попытка вызвать рвоту?
5. Принимал ли пострадавший медицинский активированный уголь?
6. Обстоятельства приема. Это было сделано нарочно (намерение самоубийства) или это был несчастный случай?

Клинические данные

Большинство симптомов отравления бензодиазепинами – неврологические:

· Усталость и чувство истощенности.

· Снижение осознанности переменной степени.

· Головокружение.

· Нечеткая речь.

· Спутанность сознания.

· Атаксия и снижение интеллектуальных функций.

· Парадоксальные реакции, такие как возбуждение или нервозность.

· Изредка наблюдаются экстрапирамидные реакции, гипотония и гипотермия.

Нетипичные симптомы отравления. При передозировке бензидиазепинов встречаются и другие проявления симптоматики, например:

· Возникают головная боль, тошнота и рвота, боль в груди, боль в суставах, диарея и недержание.

· Редко - легкое угнетение дыхания и легкая гипотензия.

· Для особо больших доз кома.

Это нетипичные проявления и следует подозревать смешанное отравление или другие медицинские причины комы.

Лечение отравления

К первоочередным целям лечения относится:

1. Мониторинг и обеспечение жизненно важных функций.
2. Симптоматическое лечение и снижение токсического эффекта бензодиазепина.

Вообще о лечении:

• Отравление легкой и средней тяжести лечится только путем уменьшения поглощения препарата с помощью опорожнения желудка и употребления медицинского активированного угля.
• В случае серьезного отравления, особенно с затруднением дыхания, может быть целесообразным дать антидот Флумазенил, если таковой имеется, или другие антидоты для смешанного отравления.
• Особое внимание следует уделять одновременному приему судорожных препаратов. Спазмолитическое действие бензодиазепинов может быть отменено Флумазенилом.

Лечение осложнений

Медикаментозное лечение:

· Желудочная аспирация, если прошло меньше 1 часа с момента приема препарата в чрезмерных дозах.

· Активированный уголь 50 г: для тех, кто подозревается в отравлении. Взрослые:50 гактивированного угля (возможно, 2 х50 гв высоких дозах). Дети:1 г/ кг активированного угля.

· Флумазенил является специфическим антидотом. Его назначают при гипотонии и угнетении дыхания. Дозировка: 0,3 мг (3 мл) в / в каждую минуту до ответа, максимум 2 мг (20 мл). Препарат противопоказан при подозрении на повышенное внутричерепное давление и может вызвать судороги у долгосрочных пользователей или при одновременном применении трициклических антидепрессантов.

· Налоксон. Назначается при коме и угнетенном дыхании - так как может быть смесь отравлений.

Прогрессирование, осложнения и прогноз

При некритической передозировке бензодиазепинами возникает небольшая опасность серьезных осложнений. Общее это:

· Снижение осведомленности.

· Легкая гипотензия и угнетение дыхания.

В более высоких дозах или с алкоголем и опиатами:

· Кома.

· Остановка дыхания.

· Гипотония.

· Другие осложнения.

Развитие абстинентного синдрома у долгосрочных пользователей: нервозность, раздражительность, бессонница, тошнота и рвота, тремор, потливость и анорексия, в тяжелых случаях - судороги и психозы.

Уровень смертности только при отравлении бензодиазепином не высок. Интоксикация смесью с другими наркотиками или алкоголем имеет гораздо более высокую смертность.

При адекватном лечении прогноз на выздоровление и отсутствие осложнений хороший.

Полезная информация

Чтобы узнать больше о других видах отравления, ознакомьтесь:

1. К чему приводит .
2. Чем опасно .

Бензодиазепины – группа медикаментов, которые оказывают снотворный, седативный эффект, снимают судороги. Используется препарат для людей, с нарушенным сном, тревожным и беспокойным состоянием. Многие лекарства данной группы являются транквилизаторами, снотворными, но входят в общую группу депрессантов ЦНС.

Если использовать их правильно, то средства не вызывают побочных эффектов. Препараты группы бензодиазепинов часто используются в неврологии. Важно знать механизм действия бензодиазепинов и возникновение зависимости от таблеток.

Когда применяют бензодиазепины

Группа препаратов была синтезирована в 1957 году. Как показали многие исследования, лекарства положительно сказываются на организме при разных расстройствах, но при длительном употреблении эффективность снижается и появляется ряд побочных эффектов.

Также в ходе исследований установлено, что к бензодиазепинам происходит привыкание, после полного отказа от таблеток появляется синдром отмены. Сегодня в Европе производится и используется 29 препаратов, входящих в данную группу.

Бензодиазепины – психоактивные элементы, оказывающие влияние на нервную систему, после употребления снимается тревога и появляется расслабление нервной системы, пациенты быстро хотят спать.

В медицинской практике используются бензодиазепины, действие которых направлено на следующие состояния:

1. Эпилепсия.
2. Бессонница и другие нарушения сна.
3. Тревога и страхи.
4. Спазмы в мускулатуре.

Механизм действия бензодиазепинов такой, что их часто применяют для лечения наркозависимых людей, которые употребляли:

Также бензодиазепины применяются для снижения паники. Стоит отметить, что медикаменты такой группы используются от наркотической зависимости, хотя сами имеют наркотическое действие. Зависимые люди пользуются препаратами не для лечения, а получения эйфории и кайфа от приема.

Именно такая группа лекарств стала заменой барбитуратов. Правда после 1980-хгодов у лекарств нашли много побочных действий, среди которых поражение мозга, привыкание. Поэтому с того времени любые препараты продаются только по рецепту, в ограниченном количестве.

Список препаратов

Существует несколько препаратов, которые часто используют наркозависимые люди.

Список препаратов бензодиазепинов:

1. Нордиазепам.
2. Диазепам.
3. Феназепам.
4. Либриус.
5. Ксанакс.
6. Серакс.

Врачи для лечения нервной системы часто назначают таблетки, входящие в описанную группу, но после терапии некоторые пациенты применяют лекарства не по назначению, а для получения кайфа. Как правило, наркоманы проводят подделку рецептов.

Механизм действия бензодиазепина

Бензодиазепины способны взаимодействовать с ГАМК-рецепторами, увеличивая сродство гамма-аминомасляной кислоты к данным рецепторам, тем самым снижая возбудимость нейронов и работу ЦНС.

После приема появляется не только терапевтический эффект, но и другие действия.

Эффект от применения бензодиазепинов следующий:

• Сокращается тревожное ощущение.
• Появляется полное спокойствие.
• Наступает умиротворение.
• Проходят боли и чувствительность к ним.
• Ухудшается внимательность.
• Полное расслабление, удовлетворенность.
• Безмятежность.

В зависимости от принятой дозировки действие может быть разным:

1. Седативное.
2. Снимающее тревогу.
3. Релаксирующее.
4. Гипнотическое.

Наркоманы используют для получения нужного эффекта дозировку в 2-3 раза выше, чем нужно для получения терапевтического действия. Это может вызвать не только определенный результат, но и отравление бензодиазепинами, передозировку.

Как правило, при использовании сразу нескольких таблеток, человек просто засыпает, а после пробуждения появляется много неприятных ощущений и последствий. Активные вещества задерживаются в крови на разное время, зависит от индивидуальных особенностей организма. Для полувыведения из крови необходимо 1-100 часов. В моче вещества будут 1-7 суток.

Злоупотребление препаратами

Лекарства выпускаются в таблетированной форме для орального использования, а усилить действие можно при помощи использования порошка.

Врачи в условиях стационара могут вводить инъекции. Когда происходит воздействие активных веществ на нервную систему, то появляется нужный эффект, что очень напоминает алкогольное опьянение, при этом запаха нет.

Симптомы зависимости

Бензодиазепины зависимость вызывают быстро, а если пациент злоупотребляет такими таблетками, то симптомы будут следующими:

1. Сбои в речи, она становится малопонятной.
2. Потеря в пространстве и времени.
3. Головокружение.
4. Сонливость.
5. Сбои концентрации.
6. Ухудшение аппетита.
7. Тошнота.
8. Нарушение зрения.
9. В редких случаях судороги.
10. Бред.
11. Кошмары во время сна.

Если часто применять бензодиазепины, то человек впадает в депрессивное состояние, у пациентов ухудшается либидо, а мужчины теряют эрекцию. После отмены препаратов может начать болеть голова, а настроение будет угнетенным. Использование бензодиазепинов в виде инъекций способно снижать давление и нарушать дыхание.

Отравление и передозировка

Многие побочные действия вызваны тем, что лекарства оказывают расслабляющий и седативный эффект. У наркоманов сильно сбивается концентрация внимания, за счет чего могут быть нанесены сильные травмы. Состояние будет ухудшаться по причине головокружения и сонливости. Если в таком состоянии водить авто, то риск ДТП, с плачевными последствиями, повышается.

Долгое употребление бензодиазепинов значительно ухудшает и сильно сказывается на половой активности, зрении, повышается риск болезней ЖКТ. Отмечались случаи развития , постоянная бессонница, трусились конечности и были высыпания на коже. Также бензодиазепины могут привести к снижению массы тела и гипотонии в хронической форме.

Если женщина злоупотребляет таблетками, то у нее нарушается гормональный фон. Чем дольше используются бензодиазепины наркотики, тем выше вероятность суицида и серьезных нарушений психики.

Иногда при передозировке могут быть необычные побочные эффекты, что не должны появляться после данных лекарств:

• Сильная беспричинная агрессия.
• Судороги.
• Импульсивность.

Описанные симптомы чаще появляются у людей, которые уже психически больны, имеются личностные расстройства.

Если случается передозировка, то от бензодиазепинов почти никто не умирает. Подобное случается в 3% случаях, если отравление очень сильное. В случае дополнительного приема спиртного или наркотических веществ, вероятность летального исхода повышается в разы.

При отравлении и передозировке у людей наступают такие признаки:

1. Зрачки сильно расширяются.
2. Пульс слабо прощупывается или наоборот очень частый.
3. Развивается брадикардия.
4. Появляется пот.
5. Кожа становится липкой.
6. Дыхание ослабевает, становится поверхностным.
7. Человек находится в спутанном состоянии.
8. Иногда наступает кома.

Лечение зависимости от бензодиазепина

Даже при использовании небольших доз для оказания терапевтического действия, . Как доказали ученые, зависимость от бензодиазепинов может быть физическая и психическая. Данная зависимость имеет низкую степень и ее можно вылечить.

Если принимать препараты в малой дозе на протяжении 4-6 месяцев, то через такое время может появиться зависимость, даже при использовании слабого бензодиазепина.

Если пациенты не применяют таблетки для получения наркотического опьянения, то зависимость может и не развиваться. При потреблении больших доз, особенно если это наркоманы со стажем, привыкание наступает за пару месяцев. Около 50% наркоманов, которым показано лечение бензодиазепинами, зависимы от лекарственного средства.

Для лечения и при острых отравлениях, врачи используют флумазенил, который служит антидотом. Такое средство способно угнетать действие бензодиазепинов, исключает осложнения. Наркоманам использовать такие препараты запрещается, ведь могут появляться еще сильнее побочные эффекты.

Для лечения следует отказаться от лекарств, входящих в описанную группу, но в ряде случаев наступает синдром отмены, что характеризуется следующими признаками:

• Сбои сна и аппетита.
• Гипергидроз.
• Головокружение.
• Дискомфорт в брюшной полости, боли живота.
• Паническое состояние, тревога
• Боль в голове.
• Судороги.

Описанные признаки и сам синдром отмены длиться до 2 суток, у некоторых пациентов может задержаться до недели. Если лекарства использовались очень долго, то более 7 дней. Основной терапией считается постепенный отказ от лекарств, так не будут появляться побочные эффекты, а в дополнении надо пройти курс психотерапии. При мононаркомании, когда используются только бензодиазепины, врачи применяют амбулаторные методы лечения.

Если человек сразу использует сильные наркотики, то больного госпитализируют в специальные клиники, где курс лечения составляет 3-6 месяцев.

Заключение

Снотворные бензодиазепины необходимо применять только под контролем врача, в точно указанной дозировке. Важно понимать, что к препаратам развивается привыкание, а если они используются для лечения наркомании, то человека лучше контролировать и не допускать злоупотребления таблетками, чтобы избежать серьезных последствий.

Видео: Benzodiazepin

• Хлозепид
• Элениум
• Сибазон
• Диазепам
• Седуксен
• Валиум
• Реланиум
• Нитразепам
• Эуноктин
• Радедорм

Объём и тактика диагностических мероприятий

Выяснить жалобы , собрать токсикологический анамнез .

Определить стадию отравления .

• I стадия – лёгкое отравление. Оглушение, сопорозный глубокий сон, контакт с пациентом возможен. Миоз, птоз, нистагм, нарушение конвергенции. Мышечный гипотонус, снижение сухожильных рефлексов, атаксия.

• I стадия – средней тяжести отравление. Поверхностная кома, сухожильные рефлексы и реакция зрачков на свет сохранены.

• III стадия – тяжёлое отравление. Глубокая кома с арефлексией, нарушениями функции дыхания и кровообращения. Мидриаз.

Примечание. Транквилизаторы бензодиазепинового ряда вызывают глубокое угнетение сознания только при «микстовых» отравлениях (в сочетании с барбитуратами, нейролептиками и др. седативными средствами).

Определить ведущий токсический синдром /мы.

Психоневрологические расстройства: обратить внимание на характерную стадийность (последовательность) развития коматозного состояния (ШКГ).

Нарушения дыхания:

• Аспирационно-обтурационная форма (бронхорея, гиперсаливация, западение языка, ларингобронхоспазм).
• Центральная форма.
• Сочетанная форма.

Нарушение функции сердечно-сосудистой системы:

• Гипотония.
• ЭКГ обратимые изменения: синусовая тахикардия, брадикардия, снижение сегмента ST, отрицательный зубец T.

Трофические расстройства и нарушения функции почек:

• Буллёзный дерматит.
• Некротический дерматомиозит по типу быстро развивающегося рабдомиолиза.
• Олигурия.

Оформить «Карту вызова СМП».

Мониторинг общего состояния пациента, ЧДД, ЧСС, пульса, АД. ЭКГ. Пульсоксиметрия.

Объём и тактика лечебных мероприятий

Провести детоксикационную терапию.

Провести антидотную детоксикацию .

При отравлении барбитуратами — антидотов нет.

При отравлении бензодиазепинами

• анексат 300 мкг в/в за 15-20 секунд. При неэффективности каждые 60 секунд по 200 мкг до 2-3 мг/сутки (в 1 мл – 100 мкг/мл, ампулы по 5 мл — 0,5 мг).

Промывание ЖКТ :

• зондовое промывание желудка только после интубации трахеи у пациентов без сознания;
• введение энтеросорбента (полисорб, активированный уголь).

Инфузионная терапия по общим правилам: р-р Натрия хлорида 0,9 % — не менее 500-1000 в/в капельно.

При стойкой гипотонии продолжить инфузионную терапию, подключить вазопрессоры (см. раздел « »).

Терапия токсических синдромов.

При дыхательной недостаточности – респираторная поддержка по общим правилам.

Быть готовым к проведению СЛР.

Лечение токсико-гипоксического повреждения ЦНС:

Нейрометаболические стимуляторы (ноотропы)

• глицин 0,1 г до 10 таблеток под язык.

Транспортировать на носилках с фиксацией с учётом тяжести состояния пациента.

Госпитализация в профильное отделение ЛПУ.

Несмотря на относительно низкую токсичность, случайный или преднамеренный прием больших доз бензодиазепинов может вызвать интоксикацию, которая проявляется:

Спутанностью сознания, нарушением ориентации во времени и пространстве, антероградной амнезией.

Постепенно развивается глубокий сон, переходящий в сопор или кому (что наблюдается значительно реже, чем при приеме барбитуратов).

Отмечается угнетение дыхания и падение артериального давления.

Как правило, отравление редко заканчивается фатальным исходом. Такое доброкачественное течение не требует оказания серъезной или технически сложной помощи при отравлении. Обычно ограничиваются стандартной терапией:

Промывание желудка раствором активированного угля, если с момента приема бензодиазепина прошло менее 6-8 часов.

Обеспечение внутривенной регидратации организма (4-5 л/сутки) на фоне форсированного диуреза с подкислением мочи (внутривенное введение фуросемида и раствора аскорбиновой кислоты).

При необходимости проведение ИВЛ.

Внутривенное введение антагониста бензодиазепинового сайта рецепторов – флумазенила.

Флумазенил (Flumazenil , Annexate ) МД: Является антагонистом бензодиазепинового сайтаГАМК А -рецептор Cl - -ионофорного комплекса. При введении в организм способен конкурентно вытеснять бензодиазепины из активного центра сайта и занимать их место. Поскольку сами молекулы флумазенила практически не обладают внутренней активностью они не способны стимулировать рецептор и он переходит из состояния активности в состояние покоя.

ФК: При введении внутрь флумазенил неактивен, т.к. подвергается быстрому гидролизу до неактивной карбоновой кислоты в стенке ЖКТ еще до попадания в системный кровоток. При парентеральном введении лекарства его эффект сохраняется непродолжительно (1-2 ч), что также связано с действием эстераз крови и тканей, которые быстро метаболизируют флумазенил (t ½ =50-60 мин). Основной путь элиминации флумазенила – выведение с желчью в виде метаболитов (до 99% введенной дозы).

ФЭ: Флумазенил нейтрализует снотворно-седативное действие бензодиазепинов и быстро возвращает сознание пациенту, восстанавливает его локомоторную активность. Однако, влияние флумазенила на вызванное бензодиазепинами угнетение дыхания менее предсказуемо, полагают, что данная особенность связана с неполным антагонизмом флумазенила в отношении рецепторов и сохранением у него некоторой остаточной агонистической активности (способности стимулировать рецепторы) 21 .

Флумазенил не устраняет эффекты действия барбитуратов, опиоидных анальгетиков или этилового спирта, а также других лекарственных средств, чей угнетающий эффект не связан с действием на бензодиазепиновые рецепторы.

Применение и режим дозирования.

В анестезиологической практике флумазенил используют для выведения пациента из наркоза, вызванного применением бензодиазепинов. Флумазенил вводят внутривенно по 0,2 мг в разведжении на глюкозе или физиологическом растворе каждые 60 мин до возвращения пациента в сознание, но не более 1 мг. Как правило, достаточно введения 0,3-0,6 мг флумазенила. Поскольку действие флумазенила продолжается 1-2 ч, то спустя этот период может возникать реседация пациента, требующая повторных инъекций флумазенила.

Для оказания неотложной помощи при передозировке бензодиазепинов. Флумазенил вводят в начальной дозе 0,3 мг, при необходимости повторяя инъекции каждые 60 мин до возвращения сознания или достижения суммарной дозы в 2-3 мг. Как правило, если к этому времени не удастся восстановить сознание, то причиной угнетения ЦНС является смешанная интоксикация с применением небензодиазепиновых лекарственных средств.

Имеются сообщения об успешном применении флумазенила при лечении при лечении пациентов с печеночной комой или острой алкогольной интоксикацией. Однако, широкое использование флумазенила по этим показаниям требует дальнейшего изучения.

НЭ: При быстром внутривенном введении флумазенил может вызвать приливы крови к лицу, сердцебиение. Устранение эффектов бензодиазепинов может сопровождаться кратковременными судорогами или судорожными подергиваниями мышц, но у лиц с эпилепсией флумазенил может стать причиной развернутого судорожного припадка.

Введение флумазенила лицам с бензодиазепиновой зависимостью провоцирует развитие абстинентного синдрома, поскольку происходит одномоментное освобождение от бензодиазепинов большого числа рецепторов. Иногда эту способность флумазенила используют с диагностической целью для выявления скрытой наркотической зависимости бензодиазепинового типа.

Флумазенил противопоказан при одновременном применении с трициклическими антидепрессантами бензодиазепиновой структуры, т.к. он может спровоцировать у таких лиц фатальные нарушения сердечного ритма.

ФВ: раствор 0,01% в ампулах по 5 и 10 мл.

2Схематично это можно показать в виде следующей логической цепочки. Повышение уровняNa + в плазме крови приводит к формированию чувства жажды, которое оценивается лимбической системой и проявляется в виде мотивации «ХОЧУ ПИТЬ», если субъект выпивает воду, то уровеньNa + понижается, что сопровождается ответом лимбической системы в виде положительных эмоций; при отсутствии удовлетворения возникшей мотивации или его задержке формируются отрицательные эмоции.

3Биосинтез дофамина и характеристика первого типаD-рецепторов (D 1 ,D 5) описаны в разделах адренопозитивных средств и фармакологии ПНС.

4Подвергается печеночной рециркуляции.

5У лиц старше 65 лет – 49-55 часов.

6У женщин и мужчин соответственно.

7У активного метаболита 24 часа.

8У активного метаболита 24 часа.

9Предъявление пациентом жалоб на тягостное психическое состояние на фоне лечения нейролептиками – один из критериев начала улучшения и развития ремиссии заболевания.

10Для пересчета используют формулу СД (в/м)=СД (вн)КП.

11Показано, что действие никотинамида на BZ/-сайт строго дозозависимо: при введении 250-500 мг/кг – развивается анкиолитическое (противотревожное) действие, 500-1000 мг/кг – снотворное действие и 1500-2500 мг/кг – противосудорожное действие.

12Инверсные агонисты не следует путать с антагонистами рецепторов. Антагонисты BZ/-сайта занимают их и не позволяют агонисту связываться с рецептором, в результате – сродство ГАМК-рецептора к ГАМК не изменяется (как это имеет место быть при действии инверсного агониста) и весь ГАМК А -рецепторный комплекс функционирует в отсутствие влияний BZ/-сайта. Фактически можно сказать, что антагонисты BZ/-сайта ослабляют эффект активации ГАМК А -рецепторного комплекса, а инверсные агонисты приводят к извращению его ответного эффекта.

13От англ.R apid E yes M ovement – быстрые движения глаз .

14В настоящее время выделяют несколько общих принципов назначения снотворных средств при лечении бессонницы:

Если при субъективной неудовлетворенности во сне, объективная продолжительность сна при полисомнографическом обследовании составляет не менее 6 ч, то, вместо фармакотерапии следует использовать психотерапию.

ограничить или прекратить употребление никотина, кофеина, алкоголя;

ложиться спать и вставать в одни и те же часы, даже в выходные дни и во время отпуска;

прием пищи должен проводиться в одни и те же часы; если поздно вечером очень хочется есть следует лишь легко перекусить, а не устраивать обильный ужин;

следует прибегать к регулярным физическим нагрузкам в утренние или дневные часы (аэробика, ходьба, занятия на велотренажере);

следует по возможности избегать дневного сна, если сон необходим, его продолжительность не должна составлять более 30 мин за день;

следует регулярно выходить на улицу для обеспечения воздействия на сетчатку солнечного света, как альтернативу можно рассматривать фототерапию приборами прохладного белого света (cool-whitelight) интенсивностью 2500 люкс.

Лечение бессонницы следует начинать с растительных средств или средств безрецептурного отпуска, содержащих дифенгидрамин в дозе 25-50 мг.

Следует отдавать предпочтение средствам с коротким периодом полуэлиминации, которые не создают постсомнических нарушений и не влияют на моторные функции в дневное время.

Длительность курса лечения не должна превышать 3 недель (оптимально 10-14 сут) – за это время не успевает сформироваться тяжелый синдром лекарственной зависимости и привыкание.

Пациентам старших возрастных групп снотворное назначают в половинной суточной дозе.

Пациентам, длительно принимающим снотворные средства необходимо проводить «лекарственные каникулы» (перерывы в лечении).

15 Несмотря на ограниченное число барбитуратов в арсенале современной практической медицины, несомненную фармако-терапевтическую ценность имеет классификация барбитуратов в модификации J. DeRuiter, 2003

1. Длительно действующие барбитураты – имеют медленное начало действия (30-60 мин), длительно сохраняющийся эффект (10-16 ч), низкую липофильность и связь с белками плазмы (менее 40%). Используются как типичные антиконвульсанты (противосудорожные средства). В химическом плане являютсяN-метил и С 5 -фенил замещенными производными барбитуровой кислоты:

Mephobarbital

Phenobarbital

Барбитураты средней длительности действия – имеют относительно медленное начало действия (45-60 мин) и эффект средней продолжительности (6-8 ч), умеренную липофильность и связь с белками плазмы (40-50%). Используют как седативно-гипнотические средства. В химическом плане являются С 5 -аллил/этил замещенными, содержащими 3-5 атомов углерода в замещающем радикале:

• Amobarbital

  Butabarbital

  Aprobarbital

Короткодействующие барбитураты – имеют быстрое начало действия (10-15 мин) и относительно короткую продолжительность эффекта (3-4 ч), высокую липофильность и связь с белками плазмы (50-70%). Используются как типичные седативно-гипнотические средства. В химическом плане являются С 5 -аллил/этил замещенными, содержащими 5 атомов углерода в замещающем радикале:

• Pentobarbital

  Secobarbital

Ультракороткие барбитураты – начинают действовать сразу же по окончании инъекции, с сохранением эффекта в течение 20-30 мин. Имеют чрезвычайно высокую липофильность и связь с белками плазмы (более 70%). Используются как средства для индукции наркоза. В химическом плане являются тиобарбитуратами с С 5 -аллил/этил замещением и 5 атомами углерода в замещающем радикале:

• Thiopental

  Thiamytal

  Methohexital

16Бемегрид (Bemegride, Ahypnon) Является парциальным агонистом барбитурового аллостерического сайта ГАМК А -Cl - -канал рецепторного комплекса. При введении в организм пациента начинает конкурировать с барбитуратами за рецептор и вытеснять их из него. Поскольку внутренняя активность бемегрида невысока, то после связывания с рецептором он практически не стимулирует его и, повышенные под влиянием барбитуратов, Cl - -тормозные токи понижаются, а работа нейронов восстанавливается.

ФЭ:

Бемегрид даже при тяжелом отравлении барбитуратами способствует пробуждению пациента, восстанавливает функцию внешнего дыхания и нормализует кардиальные функции (АД, сердечный выброс).

Пробуждающий эффект бемегрида проявляется также в отношении наркоза, вызванного диэтиловым эфиром и галотаном.

Бемегрид оказывает прямое стимулирующее действие на дыхательный и сосудодвигательный центры продолговатого мозга.Ранее бемегрид применяли как антидот при купировании отравления барбитуратами легкой и средней степени тяжести, а также для выведения пациента из барбитурового наркоза. Обычно его вводили внутривенно в дозе 25-50 мг (5-10 мл 0,5% раствора) при необходимости повторно, каждые 2-3 минуты до появления признаков пробуждения:

восстановления сухожильных рефлексов;

углубления дыхания;

нормализации пульса и АД.

Если на фоне введения бемегрида появлялись судорожные подергивания мышц конечностей, инъекции немедленно прекращали, т.к. это свидетельствовало об угрозе передозировки бемегрида. В настоящее время, по указанным выше причинам, бемегрид практически не используют.

ФВ: раствор 0,5% в ампулах по 10 мл.

17Образование этого фермента, как полагают, и объясняет обострение порфирии у лиц с дефектами синтеза гема.

18Например, период полуэлиминации диазепама составляет 30-60 ч, тогда как максимальная продолжительность эффекта 6-8 ч.

19Для описания стадий метаболизма все производные бензодиазепина удобно представить в форме классификации предложенной J.DeRuiter, 2003:

Группа «диазепамов» или N 1 -замещенные бензодиазепины:диазепам, медазепам, флунитразепам, хлордиазепоксид (строго говоря, хлордиазепоксид – аминидино-метил-замещенный бензодиазепин);

Группа «нордиазепамов» или N 1 -незамещенных бензодиазепинов:нитразепам, феназепам, клоназепам ;

Группа «оксазепамов» или 3-ОН-бензодиазепинов: оксазепам, лоразепам, темазепам ;

Группа имидазоло- и триазоло-бензодиазепинов: мидазолам, триазолам, алпразолам .

21С этой точки зрения флумазенил более правильно представлять как парциальный агонист бензодиазепиновых рецепторов с крайне низкой (минимальной) агонистической активностью – своеобразный антагонист-агонист бензодиазепинового сайта ГАМК-рецептора.