Помощь по Теле2, тарифы, вопросы

Субарахноидальное кровоизлияние (САК) считается на сегодняшний день клиническим синдромом, который обусловлен излитием и скоплением крови субарахноидальном (подпаутинном) пространстве головного и/или спинного мозга, который относится к внутричерепным кровоизлияниям (острым нарушениям мозгового кровообращения по геморрагическому типу). Выделяют два вида САК – спонтанное и травматическое субарахноидальное кровоизлияние.

Причины развития

Основной причиной субарахноидального кровоизлияния (80%) является внезапный разрыв мешотчатой или расслаивающейся аневризмы сосудов мозга или сосудистой мальформации (4 -5% случаев) при артериовенозных каверномах и фистулах, возникающих самопроизвольно (спонтанное субарахноидальное кровоизлияние) или в результате ЧМТ (часто у детей и подростков).

Другие причины САК в общей сложности составляет от 5 до 10% – разрыв патологически измененного церебрального сосуда при васкулитах или васкулопатиях, опухолях (гемангиомы, лейкозы), инфекционно-токсических или грибковых артериитах и диабетических ангиопатиях, болезнях крови (геморрагические диатезы, тромбоцитопатии, гемофилия), тромбозах мозговых синусов и вен. В 8 - 10 % случаев этиологию заболевания установить не удается.

Предрасполагающие факторы

Главным предрасполагающим фактором при спонтанном субарахноидальном кровоизлиянии считается резкое повышение артериального давления на фоне сильного и внезапного физического напряжения при подъемах тяжести, сильном кашле, дефекации, при крайнем эмоциональном перенапряжении и длительных стрессовых ситуациях. Также развитие субарахноидального кровоизлияния могут спровоцировать - выраженное ухудшение венозного оттока с выраженными поражениями церебральных сосудов атеросклеротическим процессом во время ночного сна, при стойких артериитах при быстро наступающей декомпенсации заболеваний крови и при прорыве в подпаутинное пространство поверхностно расположенных крупных внутримозговых кровоизлияний. Единственным предрасполагающим фактором при развитии травматического субарахноидального кровоизлияния является травматическое повреждение головного или спинного мозга при ЧМТ или патологически протекающих родах (как родовая травма у новорожденных детей).

Патогенез развития заболевания

На сегодняшний день установлено, что кровоизлияние возникает вследствие полного разрыва поврежденного патологическим процессом сосуда или частичного надрыва стенки мозговой оболочечной артерии, который приводит к полному нарушению целостности церебрального сосуда или постепенному формированию аневризм, разрывающихся на фоне резких подъемов АД или врожденной патологии сосудов (врожденные аневризмы или сосудистые мальформации). Врожденные аневризмы чаще локализуются в области бифуркационного разветвления крупных артерий основания мозга.

В основном излившаяся кровь накапливается преимущественно в области базальных цистерн субарахноидального пространства – базальное субарахноидальное кровоизлияние в головной мозг. При разрыве аневризмы кровь быстро распространяется в спинномозговой жидкости с последующим возникновением выраженного спазма мозговых артерий с развитием отека мозга с последующей гибелью нейронов.

Патогенез осложненного течения кровоизлияний

Базальное субарахноидальное кровоизлияние, развивающееся в связи с разрывом аневризмы, запускает церебральный ангиоспазм отсрочено - на 3 - 5 сутки после возникновения САК с достижением максимума на 6-10 сутки, а затем регрессирует в течение 2 недель, или заканчивается летальным исходом. Распространенность и выраженность спазма и степени сужения церебральных артерий зависит от локализации, количества сгустков крови и длительности воздействия крови (сдавливание структур мозга) и продуктов ее распада на стенки мозговых сосудов. При длительном спазме артерий происходят необратимые структурные изменения эндотелия сосудов с изменениями коллагена и развитием фиброза гладкомышечных клеток, что приводит к выраженному изменению эластических свойств артерий. Поэтому в 50 - 64% случаев формируется вторичная ишемия мозговой ткани и неврологические симптомы в зависимости от локализации и степени ишемического повреждения. Головной мозг пациента поражается значительно при развитии прорыва крови в желудочки мозга или при сочетании субарахноидального кровоизлияния с паренхиматозным поражением нейронов (внутримозговым кровоизлиянием).

Периоды клинического течения аневризм

Аневризмы головного мозга всего встречаются мешотчатые аневризмы, имеющие вид сосудистого мешка с дном, телом и шейку с размерами в поперечнике от нескольких миллиметров до 1-2 сантиметров и гигантских аневризм – более 2 сантиметров в диаметре.

Выделяют бессимптомные аневризмы (у 0,5% общего населения планеты), неразорвавшиеся аневризмы – диагностированные клинически и инструментально (7-8% всех случаев заболевания) и разрывы аневризм с развитием субарахноидального, субдурального или внутримозгового кровоизлияния в зависимости от локализации сосуда – 91% случаев.

Также классифицируют единичные и множественные (20%), врожденные и приобретенные аневризмы.

Выделяют основные периоды течения аневризм: догеморрагический, геморрагический (после разрыва), постгеморрагический (последствия и остаточные явления после разрыва аневризмы в головной мозг или его подпаутинную оболочку).

Симптомы догеморрагического периода

У 50% больных с аневризмами заболевание протекает бессимптомно. У остальных пациентов эта патология сосудов проявляется частой локальной головной болью в области глазниц и лба (по типу мигрени), а также эпизоды выраженной головной боли, сопровождающейся менингеальными симптомами (от нескольких часов до двух суток).

Другими проявлениями наличия аневризм с вероятностью их кровоизлияния в мозг являются:

• эпилептические припадки неясного генеза;
• преходящие нарушения функций близлежащих нервов (диплопия, анизокория косоглазие, лицевой гемиспазм);
• снижение остроты зрения и выпадения полей зрения.

Геморрагический период

Разрыв аневризмы в большинстве случаев происходит в области ее дна и длится от трех до пяти недель после кровоизлияния в мозг.

Симптомы спонтанного субарахноидального кровоизлияния:

• острая интенсивная головная боль с ощущением жара;
• кратковременная потеря сознания в связи с полным спазмом поверхностных церебральных сосудов с выключением функций ретикулярной формации и гипоталамуса, реже с развитием мозговой комы;
• тошнота, рвота, головокружение, брадикардия и замедление дыхания;
• эпилептические приступы;
• менингеальные симптомы, которые выявляются через день после субарахноидального кровоизлияния;
• на 5-10 день повышается температура тела;
• очаговые и проводниковые симптомы - парезы, расстройства памяти, речи, зрения, нарушения психики.

Клиническая картина отличается по локализации разорвавшейся аневризмы – наиболее сложный прогноз для жизни при разрыве аневризмы вертебрально-базилярной системы с субарахноидальным кровоизлиянием в мозг с прогрессирующими мозжечковыми симптомами, поражением каудальной группы черепно-мозговых нервов и вторичным ишемическим кровоизлиянием в ствол мозга с нарушением дыхания и летальным исходом.

Особенности лечения субарахноидальных кровоизлияний

Лечение субарахноидального кровоизлияния заключается в хирургическом удалении основной массы крови из подпаутинного пространства и базисной терапии, направленной на нормализацию дыхания, сердечной деятельности и гомеостаза, а также симптоматическое лечение отека мозга и основных патологических синдромов.

От своевременности оказания первой помощи и правильности назначенного патогенетического лечения зависит прогноз для жизни пациента и его адаптация в обществе после перенесенного кровоизлияния в мозг.

Особенности постгеморрагического периода

Постгеморрагический период определяется наличием остаточных неврологических проявлений после перенесенного кровоизлияния в мозг. Последствия кровоизлияния в подпаутинное пространство и его влияние на головной мозг зависят от причины САК и возможности ее скорейшего устранения (остановка внутримозгового кровотечения), своевременности госпитализации и адекватности назначенного лечения (консервативное или хирургическое). А также от возраста (более тяжелые кровоизлияния в мозг у детей и пожилых пациентов) и массивности кровотечения (более выраженный процесс наблюдается при разрыве крупного артериального сосуда).

Дополнительными факторами, определяющими прогноз данного заболевания, являются – развитие отека мозга с резкими нарушениями ликвороциркуляции с последующим формированием острой окклюзионной гидроцефалии, вторичные множественные ишемические очаги с нарастанием очаговой симптоматики или развитие комы, обусловленной различными типами массивных кровоизлияний в мозг.

Субарахноидальное кровоизлияние при травмах

Травматическое субарахноидальное кровоизлияние развивается в результате ЧМТ при сильном ударе головой и разрыве пиальных артерий и вен (сосудов, которые непосредственно расположены в подпаутинном пространстве) с ушибом мозга. Чаще травматический генез данного вида кровоизлияния в мозг развивается у лиц молодого возраста, подростков и детей при падении с высоты, драках, при спортивных и уличных травмах, дорожно-транспортных авариях.

Последствия и прогноз травматического кровоизлияния в мозг зависят от калибра сосуда и его типа и определяются количеством излившейся крови и массивностью кровотечения, сложностью полученной ЧМТ, возрастом пациента (сложнее протекают кровоизлияния в мозг у детей), своевременностью диагностики и возможностью скорейшей госпитализации пациента. Также прогноз для жизни и дальнейшей трудоспособности определяется наличием осложнений (отека мозга, поражения ствола, развитием острой внутренней гидроцефалии, прорывом крови в желудочки мозга) и возможностью их коррекции.

Субарахноидальное кровоизлияние при родовой травме

Кровоизлияния в мозг (субарахноидальное или внутрижелудочковое) у новорожденных детей считается тяжелейшей родовой травмой, которое развивается при повреждении черепа ребенка при патологическом течении родов в результате разрыва церебральных кровеносных сосудов.

Причинами субдурального кровоизлияния в мозг у детей в период новорожденности является в первую очередь несоответствие размеров головки новорожденного и родовых путей матери и неправильно выполненные акушерские вмешательства:

• на фоне недоношенной или переношенной беременности;
• при стремительных или затяжных родах;
• при тяжелом течении беременности на фоне внутриутробных инфекций, гипоксии, выраженной соматической патологии у матери, при сформированных пороках развития головного мозга, церебральных сосудов и черепа у детей.

Симптомы кровоизлияния в мозг при родовой травме

Субарахноидальное кровоизлияние у детей в связи с родовой травмой имеет разнообразные проявления – менингеальный и гипертензионно-гидроцефальный синдромы, а также очаговые симптомы в зависимости от локализации кровоизлияния в мозг, которые проявляются сразу после рождения или в первые дни после родов.

Умеренные кровоизлияния в подпаутинное пространство у большинства доношенных новорожденных детей протекают малосимптомно или выявляются на вторые сутки. Симптомы кровоизлияния в мозг у детей проявляются в виде:

• беспокойства, общего возбуждения;
• судорог;
• мозгового крика;
• инверсии сна;
• повышения двигательной активности при минимальном раздражении;
• усилении врожденных рефлексов;
• гиперестезий;
• повышения мышечного тонуса;
• желтуха;
• выбухание родничков и расхождение швов.

Своевременная диагностика и патогенетическое лечение значительно снижают риск формирования органической патологии головного мозга у детей, способствуют их скорейшей реабилитации и минимализации негативных последствий ЦНС, приводящих к развитию и прогрессированию ДЦП у детей раннего возраста.

Шошина Вера Николаевна

Терапевт, образование: Северный медицинский университет. Стаж работы 10 лет.

Написано статей

Субарахноидальное кровоизлияние возникает внезапно, чаще всего по причине разрыва аневризмы. При этом человек ощущает сильную головную боль и теряет сознание. Для патологии характерно кровотечение в пространстве между паутинной и мягкой оболочкой головного мозга. Это тяжелое и опасное для жизни состояние. Лечение проводят в специализированных центрах нейрохирурги.

Причины

Кровоизлияние начинается, когда из разорвавшейся аневризмы выходит кровь. Обычно к подобным проблемам приводят тяжелые . В этом случае субарахноидальное кровоизлияние считают самостоятельным заболеванием.

В более чем 80% случаев патологию вызывают аневризмы. Их разрыв происходит чаще в возрасте после 40 лет.

Попадание крови в субарахноидальное пространство раздражает менингиальные оболочки и вызывает повышение внутричерепного давления.

Патология развивается под влиянием множества факторов. Но чаще всего причина в аневризме церебральных сосудов. К развитию кровотечения могут привести и другие проблемы. Субарахноидальное кровоизлияние головного мозга наблюдается при:

• артериальных аневризмах сосудов мозга;
• сосудистых мальформациях разных видов;
• аномалиях в развитии сосудов мозга;
• артериальной гипертензии;
• системных васкулитах;
• болезнях крови;
• сбоях в работе системы свертывания крови, это может произойти, если человек неправильно употребляет антикоагулянты, дезагреганты, оральные контрацептивы и другие лекарственные средства.

Иногда причину патологического процесса установить не удается. Это происходит в 15% случаев.

Виды

В зависимости от причины происхождения и степени распространения кровоизлияния классифицируют на разные виды. Чтобы определить форму болезни у конкретного пациента, проводят или .

С учетом сочетания с другими компонентами внутричерепного кровоизлияния кровотечение в субарахноидальном пространстве может быть:

• изолированным субарахноидальным;
• субарахноидально-паренхиматозным;
• субарахноидально-вентрикулярным;
• субарахноидально-паренхиматозно-вентрикулярным.

В зависимости от распространенности поражения, которое выявили на компьютерной томографии, выделяют состояния:

1. С отсутствием признаков крови.
2. С диффузными или вертикальными сгустками крови размером меньше миллиметра.
3. С локальными сгустками или вертикальными слоями толще миллиметра.
4. С внутримозговыми или внутрижелудочковыми сгустками.

Чтобы провести соответствующее лечение, больного обследуют для определения вида патологии.

Симптомы

Главным проявлением проблемы считается сильная головная боль. Ее интенсивность быстро увеличивается. Также может наблюдаться потеря сознания на короткое время. Это происходит в момент разрыва аневризмы или через несколько часов после этого.

Больной при этом становится беспокойным, страдает от приступов судорог. Клиническая картина может включать неврологические проявления.

На протяжении первых нескольких часов после начала развития патологического процесса, если нет отека, мышцы шеи не ригидные. С развитием патологии возникают проявления, свидетельствующие о химическом менингите. Раздражение оболочек мозга при этом нарастает. Больной страдает от умеренных или выраженных симптомов менингита;

1. Приступов рвоты.
2. Двусторонних патологических подошвенных рефлексов.
3. Нарушений частоты сердечных сокращений и дыхания.

На протяжении недели температура тела превышает норму, беспокоят сильные головные боли и нарушается сознание.

В результате гидроцефалии у человека возникают нарушения слуха, сбои в моторике, которые продолжаются неделю-две.

Если кровотечение возобновится, то симптоматика будет нарастать и появятся другие признаки поражения мозга.

Субарахноидальное кровотечение характеризуется острым внезапным развитием. Этому состояние не предшествуют никакие признаки. Сразу после разрыва аневризмы наблюдаются диффузные головные боли. Пациенты сравнивают это ощущение с ударом, растеканием горячей жидкости в голове. Процесс сопровождается сильной тошнотой и приступами рвоты.

К типичным проявлениям патологии относят:

• потерю сознания;
• развитие менингиального синдрома, но очаговые неврологические расстройства отсутствуют.

Если больной потерял сознание на длительное время, значит, кровоизлияние развивается в тяжелой форме и затрагивает желудочковую систему.

Основной отличительной особенностью субарахноидального кровотечения являются проявления менингита и менингиальный синдром. Эти симптомы могут иметь разную степень выраженности и продолжаться в течение нескольких дней или недель.

Кроме неврологических проявлений патологии, наблюдаются висцеровегетативные нарушения.

При кровоизлиянии также сразу повышается артериальное давление. Таким образом, организм реагирует на стресс. Высокое АД в таких ситуациях обладает компенсаторными свойствами. Благодаря ему поддерживается церебральное перфузионное давление при внутричерепной гипертензии.

По этой причине кровоизлияние у людей, страдающих гипертонией, часто путают с гипертоническим кризом.

При тяжелых формах патологии нарушается дыхание и работа сердца. В остром периоде температура тела превышает 38 градусов и развивается лейкоцитоз. По этим признакам могут путать кровотечение с инфекционными заболеваниями.

Насколько тяжелым будет состояние больного, зависит от размера кровоизлияния и сопутствующих нарушений. Наиболее опасными считаются патологии, вызванные разрывом аневризмы.

Особенности патологии у новорожденных и детей

Субарахноидальное кровоизлияние — это патология, которая часто встречается у новорожденных. Такой диагноз чаще ставят недоношенным малышам, особенно если роды были тяжелыми, и использовалось акушерское родовспоможение. При этом на оболочках мозга оседает кровь, вызывая воспалительный процесс.

При этом:

• ребенок не может спать, он все время лежит с открытыми глазами, надрывно кричит;
• увеличивается голова;
• глаза косят и непроизвольно двигаются;
• мышцы затылка находятся в напряжении;
• беспокоят судороги.

Проявления нарушений могут заметить сразу после родов или через несколько дней. Если провести лечение своевременно, то патология не оставит никаких осложнений.

Как диагностируется

С помощью инструментальных методов обследования обнаружить проблему нельзя. Наиболее точную информацию позволит получить люмбальная пункция. Для субарахноидального кровоизлияния характерно наличие крови и в ликворе. Ее примеси в спинномозговой жидкости наблюдаются в течение двух недель.

Если пациент без сознания, процедуру проводят с особой осторожностью, так как существует риск .

Диагноз ставят, основываясь на симптомах и результатах компьютерной томографии. Процедуру должны провести при первых подозрениях на нарушения, чтобы не допустить развития необратимых изменений.

Компьютерная томография для выявления кровотечения в субарахноидальной полости проводится без контрастного вещества. Ложные результаты могут быть получены, только если вытекло очень мало крови.

Если КТ показало отрицательные результаты или ее нельзя провести больному по каким-то причинам, то назначают поясничную пункцию. Но если подозревают внутричерепную гипертензию, процедура противопоказана.

Если исследование подтвердило диагноз, сразу проводят , чтобы выявить наличие множественных аневризм.

При кровоизлиянии могут возникать изменения в ЭКГ.

Чтобы диагностировать ангиоспазм, который является осложнением патологии, используют транскривальную .

Методы лечения

Лечение субарахноидального кровоизлияния осуществляют в условиях специализированного центра. Пациент должен строго соблюдать постельный режим. Проводят симптоматическое устранение головных болей и возбуждения.

Купирование повышенного АД необходимо, если показатели выше 130 мм.рт.ст. Чтобы пациенту не нужно было прилагать никаких физических усилий, назначают профилактику запоров.

При таком диагнозе нельзя использовать антикоагулянты и антитромбоцитарные препараты. Чтобы не появился сосудистый спазм и субарахноидальный инсульт, для лечения используют Нимодипин. Его вводят внутривенно 6 раз в день на протяжении трех недель.

При наличии клинических проявлений гидроцефалии необходимо дренирование желудочков.

Устранив аневризму, можно значительно снизить риск рецидива. Поэтому если к ней есть доступ, проводят оперативное вмешательство. Обычно ее устраняют с помощью клипирования. Также могут провести процедуру обходного кровотока. Ее назначают людям, у которых выявлена гидроцефалия или гематомы.

Если пациент находится в сознании, то хирургическое лечение проводят на протяжении первых суток после начала кровотечения. В этом случае риск рецидива, инфаркта и других осложнений небольшой. Если в это время провести процедуру не получилось, то ее назначают через 10 дней, чтобы шансы на послеоперационные осложнения были небольшими.

Альтернативным методом считается ангиографическая внутрисосудистая эмболизация аневризмы. Ее назначают при локализации аневризмы в области передней мозговой артерии.

Сразу после госпитализации больному проводят КТ. Чтобы выявить кровоизлияние, его местоположение и распространение. После этого подбирают курс лечения. Решение о необходимых методиках принимают в индивидуальном порядке с учетом общего состояния здоровья больного, его возраста, наличия неврологических нарушений и других особенностей.

Если необходимости в операции нет, то назначают медикаментозное лечение. Используют препараты, позволяющие поддержать гомеостаз, предотвратить рецидив и устранить спазм сосудов и ишемические нарушения.

Реабилитация

Если лечение будет проведено вовремя и кровотечение успешно остановят, то состояние больного можно нормализовать. Восстановительный период занимает не меньше 6 месяцев. В реабилитационном периоде больной должен:

• каждый день принимать назначенные врачом препараты, не меняя дозировку и не пропуская прием;
• контролировать динамику восстановления мозга;
• регулярно посещать невролога для осмотра.

Пациенту категорически противопоказано употреблять спиртные напитки, наркотические вещества, курить. Необходимо избегать стрессов и физических нагрузок, вести спокойную и размеренную жизнь.

Осложнения и прогноз

Какими будут последствия патологического процесса, зависит от причины, его спровоцировавшей, своевременности госпитализации, адекватности лечения. На прогноз влияет возраста больного и количество излившейся крови. Самым страшным, к чему может привести субарахноидальное кровотечение, является вазоспазм. Из-за сосудистого спазма развиваются ишемические повреждения тканей головного мозга. В тяжелых случаях существует высокая вероятность летального исхода.

Поздние ишемические нарушения возникают у трети больных. Половина пациентов страдают от развития необратимого неврологического дефицита. Чтобы избежать вазоспазма, вводят блокаторы кальциевых каналов. Но при травмах применение таких препаратов запрещено. Кроме этих последствий, существует опасность:

1. Рецидива. Он может произойти сразу после лечения или через время.
2. Гидроцефалии, для которой характерно скопление жидкости в желудочках головного мозга. Осложнение также может возникнуть в раннем или позднем периоде.
3. Отеков легких.
4. Язвенных кровотечений.
5. Инфаркта миокарда.

Эти осложнения возникают нечасто. Кроме них, многие больные страдают от нарушений памяти и внимания, повышенной утомляемости, психоэмоциональных расстройств.

Люди, пережившие кровотечение в субарахноидальной области, часто страдают от постоянных головных болей, нарушений гормональной регуляции гипофизом и гипоталамусом.

Как избежать рецидива

Важно помнить, что после завершения курса лечения риск повторного развития болезни существует. Чтобы избежать новых субарахноидальных кровоизлияние, необходимо:

1. Правильно питаться. Организм должен получать все нужные ему витамины и микроэлементы. Желательно есть больше овощей и фруктов. Отказаться от жирных и жареных блюд.
2. Избегать вредных привычек. Спиртные напитки, наркотики и никотин значительно повышают риск рецидива.
3. Постепенно вводить физические нагрузки. Больному будет полезно бегать трусцой, плавать, ходить пешком, регулярно гулять на свежем воздухе.
4. Контролировать показатели артериального давления и уровень глюкозы в крови. Для измерения АД можно приобрести тонометр и проводить процедуру в домашних условиях.

Благодаря соблюдению этих профилактических мероприятий можно избежать ухудшения состояния и повторения кровоизлияния. Они помогут также предотвратить развитие осложнений, которые в случае с субарахноидальными кровотечениями возникают у 80% больных.

Чтобы патология не привела к необратимым последствиям, важно обратиться за помощью при первых проявлениях.

С убарахноидальное кровоизлияние (САК) - это клинический синдром, отличающийся известной нозологической самостоятельностью и обусловленный различными этиологическими факторами. Спонтанным САК считается кровоизлияние нетравматической природы (спонтанное САК является разновидностью геморрагического инсульта).

Этиология . Наиболее часто (80 - 85%) встречается САК, которые развиваются в результате поступления крови в субарахноидальное пространство из-за разрыва аневризмы сосуда мозга. Аневризмы обычно возникают в месте разветвления артерий, обычно на основании мозга.

Факторы риска САК (которые не являются достаточно специфичными): артериальная гипертензия, особенно со значительными суточными колебаниями артериального давления (АД), прием пероральных контрацептивов, курение, употребление кокаина, алкоголизм, беременность и роды (модификация данного фактора риска требует наибольшей ответственности). Среди близких родственников больных с САК аневризмы выявляются чаще.

Наиболее частые причины спонтанных неаневризматических САК: небольшие разрывы интрадуральных артерий, микотических микроаневризм, иммунодефицитный артериит или артериит, обусловленный злоупотреблением наркотиками. Частота рецидивов составляет 1% в год.

Диагностика . САК должно быть заподозрено при наличии характерных клинических признаков, подтверждено - компьютерной томографией (КТ). В случае невозможности проведения КТ или если КТ не выявило САК, необходима люмбальная пункция (ЛП). ЛП показана также при подозрении на воспалительный характер поражения мозговых оболочек (при САК возможно повышение температуры до субфебрильных цифр).

Наиболее типичным клиническим признаком САК является внезапно возникшая или развивающаяся в течение секунд и минут сильная головная боль (нередко пациент описывает ее как «резкий удар по голове»). Через несколько секунд примерно у половины пациентов наступает потеря сознания, которое в большинстве случаев спонтанно восстанавливается. Клиническая картина может напоминать синкопальное состояние или эпилептический припадок. При этом надо не забывать, что эпилептические припадки часто развиваются при САК, а у ряда пациентов возникают неврогенные нарушения сердечного ритма. Фокальный неврологический дефицит чаще легкий или умеренный и может отражать локализацию аневризмы. Примерами могут быть поражение глазодвигательного нерва при разрыве аневризмы задней соединительной артерии, развитие контралатерального гемипареза при разрыве аневризмы средней мозговой артерии, абулия при аневризмах передней соединительной артерии. Часто выявляется ригидность затылочных мышц, она может появиться через несколько часов после САК.

Дифференциальный диагноз при внезапной головной боли проводится с церебральным венозным тромбозом, мигренью, менингоэнцефалитом, внутримозговым кровоизлиянием, острой гипертонической энцефалопатией, синуситом.

Для оценки степени тяжести САК была предложена шкала Ханта и Хесса (W. Hunt, R. Hess, 1968):

(*) - при наличии существенной системной патологии или выраженного вазоспазма градация увеличивается на единицу.

В 1988 г. Всемирной федерацией нейрохирургов предложена новая классификация САК: World Federation of Neurological Surgeons (WFNS) grading scale of SAH:

(*) - оценивается грубый неврологический дефицит - афазия, гемипарез, гемиплегия; парезы черепных нервов не рассматриваются в качестве неврологического дефицита.

Выраженность САК по изменениям на КТ оценивают с помощью шкалы Фишера:

Кровь, которая находится в субарахноидальном пространстве, может не выявляться на КТ уже через 24 ч, а через 5 дней она не определяется уже в 50% случаев. В более поздние сроки для выявления САК применяются ЛП и МРТ. При выявлении на КТ окклюзионной гидроцефалии или гематомы височной области необходима консультация нейрохирурга и экстренное оперативное вмешательство . Кроме окклюзионной гидроцефалии, вызванной гемотампонадой, в конце 1-й, начале 2-й недели возможно развитие арезорбтивной гидроцефалии.

Существует вариант неаневризматического перимезэнцефалического кровоизлияния . При этом излившаяся кровь ограничивается цистернами вокруг среднего мозга, центр кровотечения располагается непосредственно спереди от среднего мозга, а в некоторых случаях обнаруживаются следы присутствия крови только спереди от моста мозга. Данный вариант составляет 10% всех САК и 2/3 САК с нормальными ангиограммами и является доброкачественным в отношении прогноза.

У больных с САК рекомендуется исследование глазного дна, определение содержания натрия в крови и оценка объема циркулирующей крови (ОЦК). Исследование глазного дна позволяет выявить отек дисков зрительного нерва; кровоизлияние в стекловидное тело (синдром Терсона); cубгиалоидное или преретинальное кровоизлияние (высокоспецифичный, но малочувствительный признак для САК). Определение натрия в сыворотке крови позволяет выявить гипонатриемию, которая встречается в сочетании с гипернатрийурией на фоне снижения ОЦК. Другим синдромом, приводящим к нарушению водно-электролитного баланса, является синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона.

Лечение . Больные с САК в тяжелом состоянии (угнетение сознания) должны быть помещены в реанимационные отделения, где проводится интубация трахеи и искусственная вентиляция легких у пациентов в коме и с дыхательной недостаточностью, коррекция электролитных расстройств. Во всех случаях ведения САК необходимо раннее обеспечение адекватного внутривенного доступа. Введение жидкостей должно проводиться под контролем суточного диуреза, осмоляльности плазмы и содержания натрия в плазме. Основой должны быть сбалансированные солевые растворы. Необходима адекватная оксигенация. Необходим контроль АД - избегание гипо- и гипертензии.

Всем больным с САК показана консультация нейрохирурга . При нетяжелом состоянии (I -III степень по шкале WFNS) показано клипирование аневризмы в первые 48 - 72 ч после ее разрыва. У более тяжелых пациентов (III - IV степень по шкале WFNS, высокий операционный риск, при аневризмах с узкой шейкой) может быть применено эндовазальное вмешательство. При невозможности проведения срочной операции оперативное лечение проводят в «холодный период» - не ранее чем через 2 недели.

Основными показаниями к операции при разрывах аневризмы являются :
1 . риск повторного кровоизлияния из аневризмы (частота 26% в течение 2 недель, летальность - 76%);
2 . предотвращение ишемических осложнений (64%, с летальным исходом - 14%);
3 . наличие внутримозговой гематомы с компрессией головного мозга и дислокацией (летальность без операции 95%).

(! ) Радикальность выключения аневризм путем клипирования - 98%, при эндовазальном вмешательстве - 80%. Послеоперационная летальность составляет от 2 - 3 до 20% в зависимости от тяжести состояния.

Для выявления вазоспазма возможно проведение транскраниальной допплерографии. Спазм сосудов при САК может быть рефлекторным в момент разрыва аневризмы и не приводит к инфаркту мозга, а также вторичным, к концу 1-й недели, вследствие воздействия биологически активных веществ на сосудистую стенку (начало на 3 - 4-е сутки, достигает максимума на 7 - 12-е сутки). Выявление и оценка степени вазоспазма может быть проведена с помощью определения пиковой систолической скорости кровотока по данным ультразвукового исследования.

Умеренный вазоспазм определяется при скорости кровотока по СМА более 140 см/с, но до 200 см/с, при этом неврологическая симптоматика может быть обратимой. Выраженный вазоспазм определяется при скорости кровотока более 200 см/с и сопровождается выявлением ишемии на КТ. Более точно состояние вазоспазма определяет индекс Линдегарда - соотношение пиковой систолической скорости в СМА и в гомолатеральной внутренней сонной артерии. Для вазоспазма в основной артерии характерно соотношение пиковой систолической скорости к скорости в экстракраниальном отделе позвоночной артерии более 2.

Применяется «три Г » терапия (индуцированная гиперволемия, гемодилюция, гипертензия) для уменьшения вазоспазма, что увеличивает мозговой кровоток и предотвращает ишемическое повреждение мозга. Отмечено, что именно гиперволемическая гемодилюция отчетливо уменьшает выраженность ангиоспазма, в отличие от изоволемической гемодилюции, негативно влияющей на мозговой кровоток. Предлагается поддержание САД на уровне 160 ± 20 мм рт. ст. (САД до 200 мм рт.ст. у больных с клипированной аневризмой), а достижение гиперволемии и гемодилюции путем внутривенного введения 5% человеческого альбумина или гидроксиэтилкрахмала. Оптимальное центральное венозное давление составляет 10 - 12 мм рт.ст., гематокрит - 33 - 35%.

(! ) Для профилактики вазоспазма всем пациентам с САК рекомендуется назначение нимодипин а (нимотоп) внутривенно или перорально по 60 мг каждые 4 ч в течение 3 недель (степень доказательности А).

Наиболее обсуждаемым нежелательным явлением при применении нимодипина является возможность снижения АД, что не может быть серьезным ограничением его применения. Во-первых, при снижении систолического АД более чем на 20 мм рт. ст. от исходного на фоне приема нимодипина, при отсутствии ангиоспазма или стабильном субкритическом ангиоспазме возможно снижение дозы препарата. Во-вторых, дополнительное применение «три Г» терапии позволяет поддерживать оптимальное АД.

У больных с САК рекомендуется обеспечение полного постельного режима до проведения операции по поводу аневризмы, а в случае ее отсутствия не менее 7 дней, с дальнейшим стадийным расширением режима. При невыясненной этиологии САК и/или невозможности проведения оперативного лечения оправданным является соблюдение постельного режима в течение 30 дней. Необходимо ограждение пациентов от стресса и напряжения.

При САК рекомендовано раннее назначение анальгетиков для купирования болевого синдрома. Целесообразно применение анальгетиков, не влияющих на циклооксигеназу-1. Достаточно эффективно применение парацетамола. В настоящее время на рынке имеется препарат перфалган для внутривенного введения.

Противопоказано использование эпсилон-аминокапроновой кислоты в связи с увеличенным риском тромбообразования. Не показано применение гемостатических средств для предотвращения повторных кровоизлияний из разорвавшейся аневризмы. Эффективность транексамовой кислоты в предоперационный период была доказана в одном рандомизированном проспективном исследовании.

дополнительная информация :

симпозиум «Субарахноидальное кровоизлияние (клиника, этиология, диагностика, лечение)» Симонян В.А., Луцкий И.С., Грищенко А.Б., Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького (

Одним из видов геморрагического инсульта, который характеризуется попаданием крови в пространство между паутинной и мягкой оболочкой, является субарахноидальное кровоизлияние (САК). Причины такого функционального нарушения бывают разными, а последствия – самыми тяжелыми.

Кроме черепа, который образует костный каркас головы, мозг человека имеет еще три менее плотных оболочки:

• твердая мозговая оболочка, прилегающая к надкостнице черепа;
• паутинная оболочка, занимающая срединное положение;
• мягкая мозговая оболочка, непосредственно облегающая поверхность мозга.

Сразу стоит оговориться, что в каждом пятом случае причины субарахноидального кровоизлияния головного мозга остаются под вопросом. Остальные кровоизлияния провоцируются травмами или патологическими изменениями сосудов мозга.

Генезис заболевания в малой степени зависит от возраста и пола человека. Хотя черепно-мозговые травмы остаются прерогативой молодежи. Они могут быть получены в процессе занятий экстремальными видами спорта, а также вследствие активного, но беспорядочного образа жизни.

Травматическое происхождение

Одна из значимых классификаций черепно-мозговых травм делит полученные повреждения по степени проникающей способности:

1. Закрытые травмы, при которых отсутствуют видимые нарушения кожных покровов и сухожильной пластинки надкостницы черепа.
2. Открытые раны с рассечением сухожильной пластинки и возможным деформирующим нарушением костного каркаса.
3. Повреждения проникающего характера, нарушающие целостность черепной коробки, затрагивающие само вещество мозга.

Однако визуализация травмированного участка головы не дает полной картины развивающихся или потенциальных последствий. Субарахноидальное кровоизлияние может произойти в любом из перечисленных случаев. Тогда более тяжелая по внешнему виду проникающая травма может облегчить возможные последствия свободным оттоком крови через рану.

Нетравматическое происхождение

Кровоизлияния в подпаутинное пространство без внешних механических вмешательств относятся к типу спонтанных, независимо от разнообразия физиологических причин. Таковыми могут являться:

• аневризмы сосудов;
• артериовенозная мальформация;
• воспалительные заболевания стенок сосудистого русла;
• опухолевые образования.

Преобладающая часть случаев, связанных с нарушением структуры сосудов и попаданием крови в цереброспинальную жидкость, циркулирующую в пространстве между паутинной и мягкой оболочкой мозга, приходится на аневризмы. Гораздо реже заболевание находится в причинной зависимости от протекающих в сосудах воспалительных процессов и патологических нарушений соединений артерий, вен и капилляров. Крайне редко провоцирующим фактором становятся опухоли.

Для всех случаев характерно бессимптомное протекание заболевания. Патология чаще всего обнаруживается случайно в ходе обследования по другому поводу. Общее представление о каждом из перечисленных случаев можно оценить по степени опасности главного источника подобных нарушений в сосудистой системе головного мозга – аневризмы.

Любое заключение о происхождении аневризмы кровеносных сосудов носит предположительный характер. Есть вероятность, что в некоторых случаях появление аномальных объемов на артериальной ветви обусловлено:

• наследственной предрасположенностью, связанной с дефицитом коллагена;
• сложной конфигурацией изгибов артериальных разветвлений;
• врожденным пороком с сужением аорты;
• нарушением структуры соединительной ткани сосудов.

Внешне аневризма выглядит как одно- или двусторонняя мешкообразная деформация стенок сосуда. Купольная, наиболее растянутая часть новообразования теряет нормальную структуру и в критических случаях представляет собой лишенную эластичной мембраны и мышечной оболочки интиму сосуда. Такая ситуация грозит повреждением хрупкой преграды и кровоизлиянием в мозг.

Превентивные меры, предупреждающие разрыв аневризмы, осуществляют исключительно с помощью хирургического вмешательства.

1. Клипирование пораженного участка с одной или двух сторон. Проникновение происходит через отверстие в черепе (трепанация).
2. Эндоваскулярная окклюзия. Тромбирование аневризмы с помощью микроспирали, заполняющей объем деформированной части сосуда. Для доставки блокирующего материала к пораженному участку сосуда используется струнный проводник. Ввод осуществляется через бедренную артерию.

Частота профилактических обследований на предмет обнаружения аневризмы сосудов: в детстве – один раз; по достижению 30-летнего возраста рекомендуется проходить магнитно-резонансную ангиографию хотя бы раз в два – три года.

Факторы, увеличивающие риск разрыва аневризмы и последующее субарахноидальное кровоизлияние:

• артериальная гипертензия;
• пожилой возраст;
• вынашивание ребенка и родовые схватки;
• оральное использование противозачаточных препаратов;
• алкоголь и курение;
• физические нагрузки.

Такое кровоизлияние происходит всегда неожиданно и сопряжено с большой опасностью для жизни больного.

Симптоматика

Симптомы субарахноидального кровоизлияния зависят от степени интенсивности кровотечения из поврежденного сосуда и от локализации поврежденного участка. В любом случае первым сигналом мозгового кровотечения проявляется сильнейшая головная боль.

Если больной остается в сознании, он может ощущать:

• болезненный дискомфорт в глазах при попадании яркого света;
• рвотные позывы;
• судороги конечностей и конвульсивные сокращения мышц всего тела;

Могут появиться внешние признаки нарушений нормальной деятельности коры головного мозга:

• изменение фокусировки глаз (косоглазие);
• онемение различных участков тела;
• слабое восприятие речевых или других звуковых сигналов;
• затрудненность речи;
• потеря сознания с присутствием напряженности и скованности всех мышц.

Уже при появлениях первичной симптоматики необходима срочная медицинская помощь.

Первая помощь и лечение

Субарахноидальное кровоизлияние вызывает симптоматические расстройства функций организма и болевые ощущения, характерные для всех мозговых инсультов. Как при ишемическом инсульте, после первых острых проявлений болевые симптомы могут перейти в умеренную стадию, а рвотные позывы ограничиться легкой тошнотой. В этом коварство болезни, которая дает видимую передышку организму, нанося непоправимый урон мозговой ткани.

С первых минут проявления болезненных признаков начинается борьба за жизнь и здоровье пострадавшего, которая требует неотложного медицинского вмешательства.

Помощь окружающих

Любой человек, оказавшийся рядом, может помочь больному сохранить максимальную стабильность состояния до приезда скорой помощи. Для этого нужно:

1. Уложить пострадавшего в позицию набок. Такое положение обеспечит свободный отход рвотных масс. Если состояние больного граничит с потерей сознания, необходимо упрочить положение тела. Ближняя к полу нога сгибается в колене, а свободная рука опирается локтем в поверхность ложа.
2. Под голову следует сделать подложку. Это ограничит прилив крови к пораженному участку, а в случае конвульсий защитит голову от усугубляющих положение механических травм.
3. Обеспечить пострадавшего хорошим кислородным доступом, что поможет предупредить отек мозга.
4. До приезда бригады врачей наблюдать за состоянием больного. Следить, чтобы при рвоте содержимое желудка не перекрыло воздушных проходов. В случае возникновения хаотичной активности конечностей предотвратить случайные повреждения, удерживая их. При необходимости оказать сердечно-легочную реанимацию.

Не следует давать больному обезболивающие препараты. Многие анальгетики усиливают текучесть крови, что усугубит степень тяжести кровоизлияния. Лекарственное вмешательство в таких случаях – незыблемый приоритет специалистов.

Первая медицинская помощь

Бригада скорой, прибывшая на вызов, оказывает неотложную помощь, исходя из ситуации, которая определяется состоянием больного и отсутствием достоверного диагноза. Это могут быть действия, связанные с:

• обеспечением полноценной работы дыхательных функций;
• катетеризацией носового прохода для кислородной ингаляции;
• устранением мышечного перенапряжения и психомоторного возбуждения, вводом транквилизирующего противосудорожного препарата;
• применением лекарственных средств, нормализующих артериальное давление;
• проведением реанимационных мероприятий.

Прилагаются все усилия для скорейшей транспортировки больного в клинику.

Диагностика и медицинская помощь после госпитализации

Больной помещается в неврологический стационар или переводится в него из любого другого отделения после подтверждения диагноза САК. Наиболее точные диагностические данные дают обследования мозга с помощью:

• компьютерной томографии;
• магнитно-резонансной ангиографии;
• люмбальной пункции.

Цереброспинальная жидкость свободно циркулирует в субарахноидальном пространстве головного и спинного мозга. Пункция спинномозговой жидкости из субарахноидального пространства спинного мозга достоверно укажет присутствие или отсутствие частиц крови. Этот метод позволяет устранить риск ошибочного диагноза.

Во избежание последствий и для предупреждения повторного субарахноидального кровоизлияния требуется хирургическое вмешательство, решение о времени и способах проведения которого принимает нейрохирург.

Операции, проведенные в течение первых трех суток после инсульта, относятся к ранним. Все остальные – к отсроченным. Необходимость хирургического вмешательства с целью клипирования поврежденных сосудов диктуется статистикой высокой вероятности повторных кровоизлияний, особенно в первые шесть месяцев.

Однако операции, проводимые в острый период течения болезни, который продолжается три недели, чреваты осложнениями. Большое количество кровяных сгустков затрудняет визуализацию поврежденного участка, а попытки очистки могут повлечь повреждение артерии.

Лечебные меры до операции имеют целью:

• стабилизацию состояния больного;
• профилактику рецидива;
• предупреждение сосудистого спазма и ишемии мозга.

После операции содержание больного в стационаре продолжается до наступления твердой положительной динамики, исключающей вероятность проявления новых негативных реакций организма с риском для жизни.

Только пятая часть больных, перенесших субарахноидальное кровоизлияние, возвращаются к полноценной жизни. Хотя даже у них наблюдаются нейрокогнитивные расстройства, связанные с нарушением памяти и затрудненностью восприятия новой информации, необоснованным беспокойством и депрессией.

Очень высока вероятность летального исхода в острой стадии заболевания – от 40 до 50 % эпизодов. Нужно отметить, что в последние годы случаи благоприятного завершения реанимационных мероприятий имеют положительную тенденцию.

Наиболее серьезное осложнение САК – спазм артерий головного мозга, который наступает после видимого улучшения состояния больного. Профилактике вазоспазма уделяется много внимания, так как он становится причиной отсроченной ишемии, заканчивающейся неблагоприятным исходом – смертью или инвалидностью пациента.

Другие виды осложнений:

1. Гидроцефалия возникает на ранних и поздних этапах заболевания, обуславливается повышением объема спинномозговой жидкости в субарахноидальном пространстве головного мозга, вызывает повышение черепно-мозгового давления.
2. Артериальная гипертензия может принимать стойкий характер на протяжении многих лет, а то и всей жизни больного.
3. Необратимые повреждения коры головного мозга проявляются нарушением функций опорно-двигательного аппарата, расстройством мимики и речи.
4. Судорожный синдром носит генерализованный характер, содержит все признаки эпилептического припадка:

• мышечные конвульсии всего тела;
• потеря сознания;
• пенные выделения изо рта;
• непроизвольное мочеиспускание.

У всех перенесших инсульт людей сохраняется высокая вероятность повторного кровоизлияния, что, несомненно, накладывает отпечаток на образ жизни.

По окончании основного реабилитационного периода пациенты должны:

• регулярно проходить профилактическое обследование;
• следовать всем рекомендациям лечащего врача;
• отказаться от всех вредных привычек;
• согласовать со специалистом необходимое продуктовое меню;
• исключить любые физические нагрузки, особенно связанные с чрезмерным напряжением;
• вести здоровый образ жизни.

Следование этим правилам поможет избежать дополнительных осложнений, ускорит восстановительный период, значительно уменьшит риск летального прогноза.

Жизнь после МСК – не приговор, а новая глава повести.

В результате разрыва аневризмы или деформированной артерию (обычно в области основания мозга), происходит выход крови в пространстве между мягкой и паутинистой оболочками мозга. Увеличение внутричерепного давления и давление на ткани головного мозга являются причиной появления неврологических симптомов, часто связанных с локальным некрозом.

Симптомы субарахноидального кровотечения

Наиболее характерным симптомом субарахноидального кровотечения является внезапная, чрезвычайно сильная головная боль с интенсивностью ранее неизвестной больному. Как правило, излучает к задней части черепа.

Появление этого симптома является прямым показанием для срочной госпитализации и выполнения исследований в направлении внутричерепного кровотечения, даже если не наблюдается других симптомов (касается около 20-30% больных ).

Боли головы часто сопровождают:

• светобоязнь
• расстройства дыхания
• повышение артериального давления при ускорении частоты сердечных сокращений

При более тяжелых формах к этому присоединяются неврологические симптомы, такие как неравенство зрачков, паралич или парезы, расстройства речи или нарушения подвижности глазных яблок.

Больной может иметь спутанность сознания, нарушенную ориентацию относительно времени, пространства, собственной личности, может также случится полная потеря сознания или эпилептические судороги. В течение первых часов заболевания появляются симптомы менингита (например, ригидность затылочных мышц).

Субарахноидальное кровотечение является болезнью молодых людей, с аневризмами сосудов головного мозга или развитым атеросклерозом. Вероятность кровотечения и тяжесть протекания повышают нарушения свертывания крови и артериальная гипертензия .

Субарахноидальное кровоизлияние является причиной смерти 10-15% больных. Это связано с гипертензией, нарушениями в работе центров дыхания и регулирования работы сердца. Непосредственной причиной смерти является внезапная остановка кровообращения .

Субарахноидальное кровоизлияние – лечение

Больным с подозрением на субарахноидальное кровотечение следует как можно скорее вызвать скорую помощь для транспортировки в специализированную больницу из-за возможности резкого ухудшения общего состояния и возникновения осложнений.

Диагностика включает в себя визуальные исследования, такик как компьютерная томография (КТ), магнитный резонанс (ЯМР), чаще всего в сочетании с контрастным исследованием сосудов головного мозга (ангиография) . Это позволяет локализовать место кровотечения и выявить наличие других аневризм, которые в дальнейшем могут быть причиной приступов болезни. Диагноз подтверждает люмбальная пункция: в полученной спинномозговой жидкости отмечается наличие крови.

Лечение заключается во вскрытии черепа и закрытии кровоточащего сосуда или аневризмы специальными клипсами. По мере возможности, укрепляют другие найденные аневризмы, что повышает шансы больного на здоровое будущее.

Благодаря прогрессу радиологии и методов катетеризации артериальных сосудов в последние годы всё чаще и чаще выполняют процедуру, основанную на размещении в крупном сосуде (чаще всего шейном) катетера. Под контролем рентгеновского изображения хирург вводит его до места кровотечения и помещает в специальный блок, закрывающий сосуд и задерживающий поток крови. Это более безопасно и менее обременительно, так как позволяет избежать длительной общей анестезии и вскрытия черепа.

Субарахноидальное кровотечение – осложнения

Субарахноидальное кровоизлияние – это серьёзное заболевание, которое характеризуется возникновением многих тяжелых осложнений. Несмотря на раннюю диагностику и специализированное лечение заканчивается смертью почти 50% пациентов . В ходе острой фазы болезни может развиться отёк мозга, который удлиняет сроки лечения и ухудшает прогноз, так же как и появление вторичных приступов.

Больные, которые пережили субарахноидальное кровоизлияние, часто борются со стойкими парезами, параличом конечностей или с нарушениями речи, зрения, проблемами с концентрацией внимания, запоминанием и т.д.

Субарахноидальное кровоизлияние – реабилитация

Реабилитация после субарахноидального кровотечения является типичной для инсульта . Основным принципом является как можно более быстрый запуск двигательной реабилитации – сначала пассивной, а затем активной.

Комплекс упражнений для улучшения и возможного физиотерапевтического лечения подбирается индивидуально в зависимости от состояния больного. Весь процесс растягивается на долгое время, а заметное улучшение (частичное увеличение мышечной силы, повышение эффективности) может появиться только через несколько месяцев регулярной работы.