Помощь по Теле2, тарифы, вопросы

Реставрация зубов с эстетическими нарушениями - потерей цвета, изменениями формы, разрушениями или некачественными восстановлениями - является одной из наиболее востребованных рутинных процедур в практической стоматологии. Идеальным выбором в таких случаях сегодня является непрямое восстановление зубов с помощью керамических виниров. Однако керамические накладные виниры могут изменяться в цвете в зависимости от цвета отпрепарированных опорных зубов. Минимальное препарирование в сочетании с опаковым перекрытием опорных зубов позволяет воссоздать естественный оттенок сильно окрашенных зубов для создания натуральной глубины цвета керамических виниров.

Клинический успех минимально инвазивного препарирования под керамические виниры зависит от высокой точности оттискного материала, методики снятия оттиска и квалификации зубного техника. Материалы на основе поливинил-силоксанов (ПВС) продемонстрировали способность воспроизведения в оттиске мельчайших деталей при сложных реставрациях. Методика снятия оттиска также играет важную роль при эстетической реставрации. Для изготовления керамических виниров используют методику получения одно-этапного двухслойного оттиска с применением поливинилсилоксановых материалов в сочетании с ретракцией десны «двойной нитью».

В настоящем клиническом наблюдении описан пример эстетического восстановления фронтальных зубов с помощью керамических виниров с предварительным получением одноэтапного двухслойного оттиска.

Клинический случай

Пациент 22 лет с удовлетворительной гигиеной полости рта обратился по поводу измененного в цвете центрального резца 21 и цветового дефекта композитной реставрации на соседнем центральном резце 11 (Рис. 1). Пациент нуждался в восстановлении эстетики в переднем отделе и закрытии небольшой диастемы между передними резцами. Для восстановления формы и цвета зубов, а также для создания высокоэстетичного внешнего вида пациенту было предложено изготовление керамических виниров. Для анализа окклюзионных взаимоотношений с помощью альгинатного материала были сняты оттиски челюстей и изготовлены диагностические модели из синтетического гипса IV типа. Для корректного восстановления контура центральных резцов была выполнена восковая постановка.

На основе диагностической модели с восковой постановкой была изготовлена силиконовая матрица, которая служила ориентиром во время препарирования центральных резцов. Было проведено минимальное препарирование зуба 11 на глубину 0,3 мм, область препарирования находилась полностью в пределах границ эмали. Препарирование зуба 21 проводили на глубину 0,5 мм по всей вестибулярной поверхности. Различие в глубине препарирования зубов было сделано для компенсации серого оттенка одного из зубов. После препарирования проводили кислотную протравку зубов гелем 37% фосфорной кислоты в течение 15 секунд, после этого промывали и сушили. На зуб 21 нанесли адгезивную систему для методики тотального травления - ТЕСО (DMG, Германия), засвечивали в течение 20 секунд. Затем в области десневой трети коронки использовали композит А1 опак для маскировки серого оттенка. Отпрепарированные зубы затем полировали с помощью резиновых головок и готовили к снятию оттиска.

Для изоляции мягких тканей использовали методику двойного наложения ретракционных нитей. В зубодесневую бороздку укладывали широкую ретракционную нить и оставляли ее на 5 минут перед тем, как снять оттиск (Рис. 2). После первичного препарирования зубы были промыты водной струей и высушены. В соответствии с размером зубной дуги пациента подобрали оттискную ложку. При минимально инвазивном препарировании требуется снятие точного оттиска по соответствующей методике, иначе критические области будут отображены недостаточно четко. Так, выбор в пользу гидрофильного, в частности, поливинил-силоксанового материала является необходимым для точного отображения области препарирования. Кроме того, имеет смысл отдать предпочтение сэндвич-технике в связи с высокой точностью и качеством получаемого с ее помощью оттиска. Для получения адекватной консистенции оттискных материалов настоятельно рекомендуется использовать системы автоматического смешивания. Показано, что автоматическое смешивание поливи-нилсилоксановых материалов позволяет избежать пустот, устраняет риск контаминации компонентов материала и улучшает его физические свойства по сравнению с использованием материалов для ручного смешивания. В аппарат для автоматического смешивания (MixStar-eMotion, DMG) установили картридж с оттискным материалом Honigum-MixStar Putty (DMG) и использовали заложенную ранее программную настройку в соответствии с рекомендацией производителя.

Оттискная ложка была аккуратно наполнена гомогенной смесью материала Honigum-MixStar Putty (Рис. 3). Обратите внимание, что в первую очередь полностью заполняют концевые отделы ложки. Затем из пистолета поверх базового материала Honigum-MixStar Putty вносили корригирующий материал Honi-gum-Light (Рис. 4). Его следует наносить не только на область препарирования, но и по всей длине зубной дуги. Это позволит корректно восстановить на модели окклюзионное равновесие.

В это время удаляли ретракционную нить и одновременно наносили материал Honigum-Light на отпрепарированные зубы (Рис. 5). Заполненную ложку помещали в рот. После полного затвердевания материала оттиск извлекали изо рта и изучали (Рис. 6). Все детали минимального препарирования были воспроизведены (Рис. 7). При внимательном изучении было видно точное детальное воспроизведение границы препарирования. Помимо этого, точность материала ПВС была подтверждена на поперечном срезе (Рис. 8). Обратите внимание на проникновение материала Honigum-Light в зубо-десневую бороздку. Изготовили временные коронки с помощью Luxatemp (DMG) и отпустили пациента до следующего визита.

На основе полученных оттисков отлили модели из гипса IV типа (Рис. 9). Для зубов 11 и 21 были изготовлены керамические виниры толщиной 0,3 мм и 0,5 мм соответственно (Рис. 10). При следующем посещении удалили провизорные конструкции и провели примерку керамических виниров. В связи с высокой прозрачностью керамических виниров использовали примерочные пасты на основе глицерина. Для фиксации виниров выбрали прозрачный цемент для 11 и опак A3 для 21, чтобы замаскировать изменения цвета. После окончательного согласования конструкций с пациентом виниры зафиксированы на зубах. Реставрация с помощью адгезивной фиксации композитным цементом Vitique (DMG) обеспечила адекватный эстетический результат (Рис. 11).

Не секрет, что одними из основных показателей работы стоматолога являются отсутствие осложнений после лечения и долгосрочный положительный результат. Однако при реставрации зубов жевательной группы немалое значение имеет и эргономичность работы, поскольку именно при восстановлении жевательных зубов, ввиду объемности работы, уходит большое количество времени.

Существует множество техник реставрации композитными материалами. И все эти способы реставрации жевательных зубов были созданы с целью минимизировать стресс полимеризационной усадки и вытекающие из него осложнения. Рассмотрим все по порядку.

Техники реставрации:

• Техника направленной усадки по Бертолотти: две трети объема полости заполняется композитом химического отверждения, а остальная часть - фотополимером. Дело в том, что у химических композитов усадка направлена в сторону высокой температуры - к пульпе зуба и области десны. Данная техника устарела и на нынешний день практически не употребляется.
• Техника направленной полимеризации. Усадка фотополимеров направлена в сторону источника света, поэтому, чтобы не произошло отрыва композита от стенок полости, светоотверждение каждой порции композита, толщина которой не должна превышать 2 мм, осуществляется через сохраненные структуры зуба. Необходимо также облучать дополнительно контактные поверхности, если они подлежат восстановлению.
• Техника U-образного внесения материала. Рассчитана на трехточечную фиксацию композита и предотвращение стягивания бугров зуба. Актуальна только в очень небольших полостях.
• Техника горизонтальных слоев. Композит вносится в полость горизонтальными слоями тощиной не более 4 мм параллельно дну полости. Актуально только для пакуемых композитов.
• Техника слоеной реставрации. Преследует несколько целей: предотвратить наноподтекание после адгезивной обработки тканей зуба, минимизировать усадку, заполнить неровности поверхности отпрепарированной полости и улучшить адаптацию последующих порций композита к тканям зуба. Полость заполняется до дентинно-эмалевой границы жидкотекучим фотополимером толщиной менее 1 мм, затем объем полости восстанавливается микрогибридным или пакуемым композитом.
• Cbc-техника (composite bonded com­pomer) - сочетанное применение компомера и композита. Неактуальна в настоящее время.
• Сэндвич-техника с использованием стеклоиономерных цементов: объем дентина зуба восстанавливают СИЦ классическим, двойного или тройного отвердевания; окклюзионная поверхность и область контактного пункта - микрогибридный или пакуемый композит.

Наиболее распространенные из этих техник - техника слоеной реставрации и техника открытого и закрытого сэндвича. Каждая из них несовершенна; конечно, в стоматологии трудно найти что-либо абсолютно совершенное, но к этому необходимо стремиться. Именно поэтому появляются новые разработки, совершенствуются технологии и т. д. Все эти усилия направлены, с одной стороны, на устранение недостатков предыдущих версий и облегчение работы врача, а с другой - на то, чтобы вылечить пациента.

Наиболее распространенные среди техник реставрации - техника слоеной реставрации и техника открытого и закрытого сэндвича. Однако каждая из них несовершенна
Хотелось бы более подробно остановиться на недостатках применения сэндвич-техники с использованием СИЦ. С одной стороны: химическая связь с тканями зуба и выделение фтора, близость коэффициента термического расширения материала к коэффициенту термического расширения твердых тканей зуба, отсутствие необходимости абсолютной изоляции операционного поля; с другой - масса недостатков. Прежде всего это низкие показатели химической адгезии к твердым тканям (2-8 МПа для химических СИЦ и 8-12 для гибридных).

Нарушение структуры стеклоиономера при кондиционировании, а его необходимо обязательно проводить, если СИЦ перекрывается фотополимером. Высокий риск отрыва СИЦ от дна полости в процессе полимеризации поверхностного слоя композита. Длительное время полимеризации химического стеклоиономера.

Растворимость СИЦ под воздействием ротовой жидкости, малый срок службы и неудовлетворительная эстетика, хрупкость, трудность полировки. Дело в том, что отвердевание классических СИЦ происходит по типу ионообменной реакции: ионы водорода, присутствующие в водном растворе поликарбоновых кислот, обмениваются с ионами кальция и аллюминия стекла, входящего в порошок СИЦ, т. е. эти ионы связывают гидроксильный группы поликарбоновых кислот, и образуется матрица СИЦ, в которой расположены непрореагировавшие частицы стекла.

В начальной стадии отвердевания формируются кальциевые полиакрилатные цепочки (реакция схватывания до нескольких минут), но эти цепочки могут растворяться в воде, поэтому пломба из СИЦ должна быть защищена от влаги на время полного отвердевания. Затем вступают в реакцию ионы алюминия, придающие прочность конструкции за счет поперечного стягивания полиакрилатных цепочек, - образуется пространственная структура. Именно на этом этапе происходит окончательное формирование матрицы цемента. Завершение этой фазы происходит через 2-3 недели у классических СИЦ, у гибридных - за 40 секунд. Окончательная структура - это частицы стекла, окруженные силикогелем и расположенные в матрице поперечно сшитых молекул поликарбоновых кислот (полиакрилат металла).

У гибридных СИЦ с двойным и тройным механизмом отверждения первая стадия схватывания происходит за счет фотоинициации концевых радикалов, а вторая - как у классических СИЦ. Преимущества гибридов - в улучшении физико-химических свойств, а недостаток в том, что в участках, недоступных для фотоинициации, отверждение происходит за счет классической химической реакции. У СИЦ тройного отверждения в составе есть микрокапсулированный редокс-катализатор, дополняющий реакцию фотоактивации самотверждением композитной составляющей цемента, но требующий праймирующего агента.

Таким образом, у всех стеклоиономерных цементов процесс полного отверждения происходит не за один день, что влечет за собой целый ряд неудобств в работе врача и возможности возникновения осложнений:

• Токсичность по отношению к пульпе обусловлена раздражающим действием ионов водорода в течение 1 суток, т. к. реакция отверждения еще не прошла.
• Расширение гибридных СИЦ при отверждении на 3-4 %.
• Появление микротрещин при пересушивании дентина.
• Появление постоперационной чувствительности, ввиду гидрофильности СИЦ, дентинная жидкость стремится по направлению к пломбе, вызывая дегидратацию дентинных трубочек, и, соответственно, происходит раздражение отростков одонтобластов.
• Необходимость абсолютной изоляции операционного поля в случае применения гибридных СИЦ.
• При использовании СИЦ для сэндвич-техники процесс кондиционирования поверхности цемента ортофосфорной кислотой приводит к чрезмерной шероховатости его поверхности, что затрудняет адаптацию поверхностного слоя композита.

Безусловно, не стоит полностью отказываться от применения СИЦ, т. к. их положительные свойства: биосовместимость с тканями зуба, хорошая краевая адаптация, низкий модуль упругости, близкий к дентину, биоактивность (диффузия ионов фтора в зубные структуры) - незаменимы в некоторых клинических ситуациях.

Основные положительные свойства СИЦ: биосовместимость с тканями зуба, хорошая краевая адаптация, низкий модуль упругости, близкий к дентину, биоактивность
Следующая проблема, требующая внимания, касается полимеризационной усадки и ее следствия - полимеризационного стресса. Такие осложнения при реставрации жевательных зубов, как нарушение краевого прилегания материала к тканям зуба, отрыв бугров и трещины эмали, сколы реставраций, краевое прокрашивание, когезивные переломы внутри самой структуры материала, постоперационные боли и т. д., связаны с полимеризационным стрессом. Ведь именно в полостях 1-го и 2-го класса самый высокий С-фактор.

Необходимо понимать, что полимеризационная усадка фотополимера - это уменьшение объема материала в процессе полимеризации, которая происходит практически мгновенно, за 1-2 секунды. Чтобы произошла химическая реакция между мономерами, им необходимо располагаться как можно ближе друг к другу, что физически сокращает объем полимерной сети. Когда материал твердеет, остаточным мономерам все труднее двигаться друг к другу, и тогда возникает внутреннее поверхностное напряжение всей системы.

Это напряжение, или сопротивление дальнейшей усадке композита в целом, и называется стрессом полимеризационной усадки. Этот показатель зависит не от самой усадки, которая у некоторых композитов может быть минимальной, а от количества остаточных непрореагировавших мономеров, т. е. от степени конверсии материала.

Для контроля соотношения усадки и стресса применялись техники направленной полимеризации композита, послойного внесения, мягкого старта и т. д. При этом объем выполняемой реставрации ограничен полимеризационным стрессом.

Одним из способов борьбы с полимеризационным стрессом является применение композитов с низкой усадкой и низким полимеризационным стрессом в объемных реставрациях. Таким материалом является новый композит, разработанный Dentsply™, - SDR™: умный заменитель дентина - однокомпонентный фторсодержащий светоотверждаемый рентгеноконтрастный композитный материал. Разработан для применения в качестве основы реставраций классов 1 и 2. Имеет рабочие характеристики, типичные для текучих композитов, но может вноситься слоями 4 мм с минимальным полимеризационным напряжением. Имеет свойство самовыравнивания, что дает возможность точной адаптации материала к стенкам отпрепарированной полости. Доступен в одном универсальном оттенке, может покрываться любыми композитами на основе метакрилатов.

В SDR™-технологии в органическую матрицу было встроено инновационное химическое соединение - модулятор полимеризации. Это соединение химически замедляет скорость реакции полимеризации, влияя на степень конверсии материала, а значит, и на количество остаточного мономера.

Это явление можно условно назвать химической полимеризацией с мягким стартом. Новая смола придала композиту SDR™ особую консистенцию, благодаря которой материал как будто сам распределяется по поверхности полости, заполняя труднодоступные места. Это свойство очень важно и для моделировки контактного пункта. Толщина ингибированного кислородом слоя после полимеризации значительно меньше, чем, например, у спектрума, что при плотной адаптации матрицы к тканям зуба позволяет исключить этап финишной обработки области контактного пункта.

Итак, подведем итоги и попытаемся ответить на часто задаваемые вопросы при использовании SDR™:

1. Усадочное напряжение составляет 1,5 МПа.
2. Прочность на сжатие 242 МПа.
3. Прочность на изгиб 115 МПа.
4. Средний размер частиц 4,2 микрон.
5. Материал на 68 % наполнен по массе и на 45 % по объему.
6. Срок годности 2,5 года.
7. Рентгеноконтрастность 2,2 мм.
8. Усадка 3,5 %.
9. Время полимеризации 20 сек.
10. Один универсальный оттенок упрощает процедуру лечения.
11. Самовыравнивается, обеспечивая великолепную адаптацию.
12. Содержит 2-3 % наночастиц по массе.
13. Совместим с любыми композитами на основе метакрилатов, а также с адгезивами.
14. Химический состав - метакрилатный полимер пониженного полимерного стресса с гибридным стеклонаполнителем.
15. Полимеризационный стресс с использованием SDR™ значительно ниже, чем при использовании послойной техники.
16. Не показан для случаев препарирования с помощью воздушной абразии.
17. Имеет усадку в пределах величин, характерных для традиционных универсальных композитов, но напряжения, возникающие в материале, снижены на 60 %.
18. Экономия времени врача составляет 40 %.
19. Создание контактного пункта проводится так же, как и при работе с обычными композитами, т. е. матрица припасовывается и плотно прижимается к соседнему зубу.
20. Показан для открытой и закрытой сэндвич-техники.
21. Износоустойчивость в аппроксимальной зоне сравнима с Esthet X®HD и Gradia Direct.
22. Легко вносится в маленькие полости, которые являются труднодоступными для послойной техники.
23. Может использоваться при обширных полостях класса 1 и 2, что само по себе является расширением показаний для прямых реставраций.
24. Умеренное выделение фторидов в течение 15 недель (тесты in vitro).
25. Излишки материала на краях полости можно удалить ворсинчатым аппликатором, слегка смоченным остатками адгезива.
26. Самовыравнивание происходит менее чем за 10 сек.
27. Толщина внесенного материала должна быть не более 4 мм.
28. Большие полости следует заполнять с мезиального края и дать материалу протечь до дистального.
29. SDR™ должен доходить до дентинно-эмалевой границы, а толщина перекрывающего композита не менее 2 мм. Если необходимо замаскировать окрашенный дентин, то слой перекрывающего композита может увеличиваться, но никак не уменьшаться.
30. Если SDR™ введен с избытком и заполимеризован и осталось мало места для перекрывающего композита, необходимо: а) убрать лишний материал сошлифовыванием; б) провести кондиционирование поверхности для очищения поверхности и протравливания эмали; в)нанести бонд, заполимеризовать; г) внести перекрывающий материал. Эта процедура справедлива только для техники тотального травления.
31. Совместим с Core X™-flow.
32. Не проявляется белый ингибированный кислородом слой, как, например, у текучего композита «Икс-флоу», который необходимо блокировать глицерином.

Примеры клинического применения SDR™ в технике открытого и закрытого сэндвича.

Клинический случай № 1

Применение SDR™ + EsthetX®HD для реставрации 45 и 46 зубов (рис. 1-10).

Рис. 1. Исходная ситуация. Рис. 2. После препарирования и изоляции рабочего поля.
Рис. 3. Область контактного пункта и щечная поверхность. Рис. 4. Моделировка срединного щечного бугра EsthetX®HD.
Рис. 5. Моделировка всех бугров оттенком body EsthetX® HD и эмалью EsthetX® HD. Рис. 6. Установка контурной матрицы в 45 зубе.
Рис. 7. Вид с вестибулярной стороны контактного пункта, смоделированного SDR™. Рис. 8. Окклюзионный вид контактного пункта.
Рис. 9. Завершенная реставрация без финишной обработки. Рис. 10. Завершенная реставрация после финишной обработки.

Введение. Завершающим этапом в достижении эффективности эндодонтического лечения является восстановление функции зуба путем включения его в гармоничные окклюзионные контакты. Убыль твердых тканей коронки зуба возникает в результате кариозного процесса и препарирования. Механическая устойчивость эндодонтически леченного зуба к жевательной нагрузке ослабевает, так как удаляется свод полости зуба, в результате чего утрачивается важная поперечная связь. Прочность сохранившихся структур зуба напрямую зависит от объема оставшегося дентина, и устойчивость к фрактурам увеличивается с возрастанием толщины зуба. Хорошо известно, что депульпированнные зубы требуют особого подхода при их восстановлении по сравнению с живыми. Во -первых, они более хрупкие вследствие уменьшения содержания в эмали и дентине внутренней воды. Во- вторых, в результате препарирования происходит значительная убыль твердых тканей, и прежде всего потеря дентина коронки и в меньшей степени дентина корня. В-третьих, депульпированные зубы часто изменены в цвете.

1. Полость доступа расположена в центре жевательной поверхности у боковых зубов или на язычной (небной) поверхностии фронтальных зубов при полностью сохраненных стенках зуба. 2. Апроксимальные стенки боковых зубов полностью разрушены, а язычная (небная) и щечная поверхностии коронки сохранены, и значительно истончены. 3. Коронковая часть зуба разрушена полностью, а корень устойчив и выступает над уровнем десны. 4. Полностью разрушена коронка зуба, и частично разрушен корень. Существует множество клинических методик для реставрации эндодонтически пролеченных зубов. В каждом случае врач- стоматолог должен индивидуально и локально решить основную проблему восстановления: оптимальное соотношение ретенции реставрации и резистентности зубных тканей. После эндодонтического лечения встречается несколько клинических ситуаций:

Глубина и форма разрушения коронковой части зуба; состояние оставшихся твердых тканей корневой части зуба; состояние связочного аппарата зуба (пародонта); состояние около верхушечных тканей; время, прошедшее после депульпирования; цвет дентина. Прежде чем провести полную реставрацию эндодонтически леченного зуба, следует подождать несколько дней. Этопозволит своевременно выявить осложнения после лечения и принять необходимые меры. Основные клинические критерии для выбора метода и вида реставрации зуба после эндодонтического лечения:

Восстановление зуба с помощью пломбировочного материала. В ситуации, когда зуб имеет интактную коронку при сохраненном коронковом дентине, пломба может стать единственным и наиболее простым методом реставрации эндодонтически леченного зуба. Около половины депульпированных зубов можно восстановить пломбой, не прибегая к использованию других методов реставрации. Минимальным условием для восстановления зуба пломбой является сохранение двух эмалево –дентинных стенок щечной и язычной с учетом их состояния после препарирования. Коронку зуба восстанавливают композиционными материалами или применяют технику "сэндвич". Для получения косметического эффекта используют всю цветовую гамму реставрационного материала. Внутренний слой дентина депульпированного зуба восстанавливают композиционным материалом непрозрачных (опаковых) оттенков. Околопульпарный дентин должен быть более светлым, чем плащевой. Основу композитной реставрации для повышения прочности армируют стекловолокном или углеродоволоконной керамикой.

Восстановление зуба с помощью корневого штифта Основной функцией корневого штифта является обеспечение достаточной ретенции реставрационной конструкции в корневой части оставшегося зуба. Абсолютным показанием для штифтовой конструкции является утрата 50% или более тканей коронковой части зуба. При менее выраженном разрушении зуб можно восстановить пломбировочным материалом. Корневые штифты изготавливают из различных материалов: Анкерные металлические штифты: а - цилиндрический б - конический (активный) в - цилиндрическо-конический В Б А Полимерные Керамические

В последнее время на стоматологическом рынке появились безметалловые стекловолоконные и углеродоволконные адгезивные корневые штифты. Они имеют эластичность, близкую к эластичности дентина. Благодаря без металловым адгезивным штифтам создается единая монолитная структура, выдерживающая как вертикальные, так и боковые нагрузки без разрушения корневой системы. Они не окрашивают дентин и пломбировочный материал. По цвету эти штифты близки к натуральным зубам.

При выборе вида корневого штифта учитывают: состояние корня; групповую принадлежность зуба; действие на зуб окклюзионных нагрузок. степень разрушения зуба; размер корня зуба и анатомические особенности его строения; состояние корня после проведенного эндодонтического лечения; степень истончения стенок корневого канала. Корневой штифт должен быть подобран такого диаметра, чтобы после подготовки посадочного ложа для него толщина стенок корня составляла более 1 мм с каждой стороны штифта. В случае, если толщина стенок корневого канала будет составлять менее 1 мм, фиксациия в таком канале штифта при действии на зуб окклюзионных сил может в дальнейшем привестикпереломукорня. При подборе корневого штифта важно учитывать не только ширину корня, но и его длину. Независимо от вида выбранного корневого штифта его длина должна подбираться таким образом, чтобы посадочное ложе занимало не менее половины длины канала.

Для препарирования канала под штифты используется набор разверток, входящих в комплект корневых штифтов. Завершают этап примеркой корневого штифта в канале и контрольной рентгенограммой. Затем канал очищают и фиксируют в нем штифт с помощью композитного цемента или другого адгезивного материала. После фиксации и корневого штифта коронковую часть зуба полностью восстанавливают любым композитом либо формируют культю под другие реставрационные конструкции.

4. После примерки и перед установкой следует обработать штифты обезжиривающим составом. Это удалит с них лишние частицы, примеси, загрязнения, полученные после распаковки и подгонки штифтов. Для дополнительной адгезии рекомендуется обработать поверхностиь штифта Handyblasterом или аналогичным по принципу действия, прибором.

6. Обработайте подготовленный канал и полость 37-процентной фосфорной кислотой в течение секунд. Тщательно промойте полость и подготовленный канал водой (при промывании канала использовать эндодонтический шприц). Просушите полость и подготовленный канал (уберите избыток влаги) стараясь не пересушить, как Вы это делаете на живых зубах.

Наиболее частой причиной обращения пациентов к врачу-стоматологу является кариес. Важность проблемы кариеса обусловлена ещё и тем, что при несвоевременном его лечении могут развиться различные одонтогенные осложнения (пульпит, периодонтит, периостит и т.д.) К сожалению, в последние годы наблюдался рост количества осложнённых форм кариеса. Лишь сейчас положение несколько улучшилось, что связано с профилактическими мерами и просветительской деятельностью врачей. Поэтому важной частью моей работы является обучение пациентов правильной гигиене полости рта. Я объясняю больным, как правильно чистить зубы, подбираю подходящие зубные пасты и ополаскиватели, рассказываю о пользе жевательных резинок и зубных нитей.

При лечении кариеса зубов я учитываю степень активности процесса, глубину поражения (кариес в стадии пятна, поверхностный, средний, глубокий) и классификацию по Блэку.

Острый кариес

Острый кариес характеризуется быстротой течения. Он также отличается большим количеством различных по глубине кариозных полостей, расположенных в иммунных зонах. Эмаль теряет естественный блеск, становится матовой, края полости хрупкие, а дентин мягкий, снимающийся пластами. При лечении острого кариеса необходимо выявить причины заболевания и совмещать местное и общее лечение.

Кариес в стадии пятна и поверхностный кариес

Для лечения кариеса в стадии пятна и поверхностного кариеса я применяю фтористый лак (местно). Советую больным применять его и самостоятельно, делать аппликации зубными пастами, богатыми фтором и кальцием («Dental», «Жемчуг», «Colgate» и др.), использовать минеральные воды, богатые фтором, кальцием, натрием, для ротовых ванночек. Рекомендую внутрь применять «Кальций Д-3 Никомед» по схеме в зависимости от возраста пациента, глицерофосфат кальция, употреблять пищу, богатую микроэлементами. В наиболее тяжёлых случаях направляю пациентов в физиотерапевтический кабинет для проведения реминерализующей терапии.

Лечение кариозной полости

При необходимости пломбирования кариозной полости, я стараюсь определить уровень тревожности пациента. При высоком использую премедикацию. При отсутствии противопоказаний провожу предварительный курс лечения препаратами бензодиазепинового ряда (седуксен, элениум и т.п.) около 10 дней. При приёме пациента выбираю способ местной анестезии и вид анестетика.

В зависимости от локализации поражения провожу инфильтрационную или проводниковую анестезию. Чаще всего, в качестве анестетика я применяю лидокаин с добавлением адреналина в качестве вазоконстриктора, при отсутствии у пациента сердечно-сосудистых заболеваний. При наличии аллергической реакции на лидокаин, использую ультракаин, септанест. Детям и беременным лучше подходит мепивокаин.

Затем провожу механическую обработку кариозной полости с учётом выбранного пломбировочного материала, в соответствии с классификацией полостей по Блэку. Обработка состоит из следующих этапов: раскрытие полости, формирование внутренних очертаний полости, удаление кариозного дентина, обработка стенок полости и краёв эмали. Для предупреждения раздражения пульпы обрабатываю полость тёплым раствором 3% перекиси водорода, 1% раствором димексида, 0,05% раствором хлоргексидина или дистиллированной водой. При глубоком кариесе накладываю лечебную прокладку из материала, содержащего гидроокись кальция (Calasept, Calcicur, Dycal, Кальрадент, Супра-дент, Радент), потом изолирующую прокладку (лак, фосфаты, Унифас, стеклоиономерные цементы). Затем выбираю пломбировочный материал. При этом учитываются многие факторы: эстетика, степень усадки, жевательная нагрузка, финансовые возможности пациента. В настоящее время наша поликлиника обладает возможностью предоставить больным современные материалы, удовлетворяющие любым требованиям. Я использую в работе:

• силикатные цементы (Силицин, Силидонт),
• стеклоиономерные цементы химического отверждения (Стомафил, Кемфил),
• стеклоиономерные цементы светоотверждаемые (Vitremer),
• композитные материалы химического отверждения (Комподент, Charisma, Degufil, Эвикрол, Diamond),
• композиты светоотверждаемые (Призмафил, Эвикрол-соляр, Filtek А-100, Filtek Z-250, Herculate, Alert, Charisma, Arabesk, Revolution, Progidy).

«Сэндвич-техника»

В работе с композитами иногда применяю «сэндвич-технику», которая заключается в использовании цементов в комбинации с композиционными материалами для восстановления разрушенного кариозным процессом зуба. Послойное нанесение вышеуказанных материалов напоминает сэндвич.

1. Закрытая «сэндвич-техника» - полость заполняется стеклоиономерным цементом (или компомером) до эмалево-дентиновой границы, сверху перекрывается композиционным материалом. Закрытая «сэндвич-техника» используется в полостях I, II, III, IV, V классов по Блэку.

2. Открытая «сэндвич-техника» заключается в использовании компомера или стеклоиномерного цемента в областях, контактирующих с десной, без перекрытия в этой области композиционным материалом. Открытая «сэндвич-техника» может использоваться при пломбировании полостей II, III, V классов по Блэку.

Для устранения косметических недостатков я делаю виниры, владею методиками косметической реставрации зубов. Для профилактики кариеса у пациентов молодого возраста я делаю герметизацию фиссур с применением материалов Fissurit, Sealant или жидкотекучими герметиками типа Revolution.

Осложнённые формы кариеса

Часто я сталкиваюсь с осложнёнными формами кариеса - это пульпиты и периодонтиты. Лечение их осуществляю одномоментно или в несколько посещений (зависит от диагноза заболевания).

Пульпит

Существующие методы лечения пульпитов делятся на консервативные и хирургические.

Консервативный метод лечения пульпита

При консервативном методе сохраняется жизнеспособной вся пульпа (коронковая и корневая). Этот метод применяю при травматическом пульпите, при хроническом фиброзном пульпите (текущем без обострений), при случайно вскрытом роге пульпы у молодых пациентов. Использую дополнительные методы (ЭОМ). На рог пульпы накладываю Calasept, Calcecur и покрываю временной пломбой на 2-3 дня.

Повторяю ЭОМ и если вижу тенденцию к снижению (по сравнению с данными первого дня), то снимаю временную пломбу, провожу медикаментозную обработку полости, накладываю лечебную прокладку, изолирующую подкладку и ставлю постоянную пломбу.

Радикальный метод лечения пульпита

Хирургический способ лечения заключается в удалении пульпы. Метод экстирпация пульпы под анестезией предусматривает удаление всей пульпы без предварительной её девитализации. Этот метод используется при лечении пульпитов в зубах с хорошо проходимыми каналами. Если есть сомнения в возможности полного удаления пульпы за одно посещение, использую метод девитальной экстирпации.

Для девитализации в поликлинике используются следующие препараты: Non Arsenic, Пульпекс-С, Пульпекс-Д, Depulpin и др. В первое посещение делаю некротомию, вскрываю полость зуба, накладываю препарат под временную пломбу.

После девитализации пульпы провожу экстирпацию содержимого каналов пульпоэкстрактором из широких каналов, а в случае узких каналов - в процессе постепенного прохождения и расширения каналов с помощью файлов.

Расширение узких корневых каналов провожу с помощью комплексонов («Канал-глайд», «Canal Plus») и эндодонтических инструментов (K-Reamer, K-Flexoreamer, K-Flexoreamer Golden Medium). Сначала определяю рабочую длину канала на первичной внутриротовой рентгенограмме, а затем на повторной рентгенограмме с файлом. Если есть возможность, пользуюсь апекс-локатором. Для расширения каналов, эвакуации мягких тканей из просвета каналов, удаления размягченного дентина со стенок каналов и создания уступа в апикальной части использую следующие методики:

• Методика «Crown Down» («От коронки вниз»). Техника предусматривает расширение корневого канала от устья к апексу с использованием инструментов от большего к меньшему и поэтапное удаление содержимого канала от устья до апекса. Выполняется с использованием Gates Glidden от № 6 к № 3 и K-File, Profiles, от № 40 к № 15. Эта техника имеет ряд важных преимуществ: рабочая длина измеряется в конце препарирования на чистом канале; предотвращается попадание опилок за апекс; канал хорошо промывается; файлы не подвергаются большой нагрузке. Кроме того, этот способ позволяет добиться почти идеальной конусообразной формы канала, что имеет значение при пломбировании гуттаперчей и при подготовке зубов для протезирования цельнолитыми или разборными вкладками.

• Методика «Step Back» («Шаг назад»). Это расширение корневого канала от апекса к устью с помощью инструментов от меньшего размера к большему, при этом рабочая длина каждый раз уменьшается. Используются Reamer и Hedstroem, или K-File. Этот метод позволяет добиться сохранения апикального сужения и также придаёт каналу форму конуса.

• Методика сбалансированных сил. При этом инструмент вводится в канал и поворачивается на 90 градусов по часовой стрелке, продвигаясь вглубь на 1 мм, при небольшом давлении. Используются K-File и K-FlexoReamer размером не менее № 20.

Это основные методы эндодонтической обработки каналов, которые я применяю.

Затем делаю медикаментозную обработку каналов 3% р-ром перекиси водорода, 1% р-ром иодинола, 3% р-ром гипохлорита натрия, промываю дистиллированной водой. Подбираю каналонаполнитель по размеру последнего файла и пломбирую каналы. Для этого использую пластичные твердеющие материалы (Endomethasone, Canason, Апексит, и др.) Для плохо проходимых каналов применяю Cresopate или Резодент. Из твёрдых материалов применяю гуттаперчевые штифты с пастой Белан или Виэдент. Иногда пользуюсь серебряными штифтами.

Периодонтит

Лечение периодонтитов - довольно трудная задача. В большинстве случаев поражение периодонта имеет инфекционный характер, поэтому лечение должно включать применение различных средств воздействия на бактериальную флору и продукты распада. Метод лечения зависит от клинической формы и от причин, вызывающих воспалительный процесс в периодонте.

При расширении каналов использую комплексоны. Комплексоны вызывают поверхностную деминерализацию дентина, соединяясь с кальцием дентина, образуют стойкое хелатное соединение. Механическая обработка как и при пульпитах. Промываю каналы препаратами, обладающими антисептическими свойствами. Это фурацилин, иодинол, трипсин, 20% р-р димексида, метронидазол, гипохлорит натрия, хлоргексидин.

Затем пломбирую каналы пастами, содержащими кальций (Радент, Кальрадент, Calasept и др.) и закрываю временной пломбой на 10-15 дней. Затем перепломбировываю канал (к этому времени паста рассасывается в канале). Пломбирую пастой, содержащей кальций, и закрываю постоянной пломбой на 3-4 месяца. Через 3-4 месяца удаляю постоянную пломбу, раскрываю каналы и обтурирую постоянным пломбировочным материалом (Canason, Дексодент, Эвгедент, а также методом латеральной конденсации гуттаперчей).

Сэндвич-техника рассматривается как альтернатива адгезивной технике. В ее основе лежит наложение двухслойной пломбы (от англ. sandwich-бутерброд). При этом дентин восстанавливается стеклоиономерным цементом, а эмаль – композитом.

В более широком смысле под сандвич-техникой понимают комбинацию двух постоянных пломбировочных материалов:

– стеклоиономерный цемент/композит;

– компомер /композит;

– гибридный композит /микронаполненный композит.

Сандвич-технику можно применять в большинстве случаев пломбирования композитами, но особенно она показана при пломбировании дефектов в области шейки или корня зуба, больших объемах кариозной полости, восстановлении депульпированных зубов.

Этому методу отдается предпочтение при некариозных поражениях твердых тканей зубов, когда эмаль и дентин патологически изменены и адгезивные системы, рассчитанные на нормальное строение тканей зуба, не обеспечивают достаточно прочной адгезии пломбы.

Сандвич-техника показана также в случаях, когда невозможно добиться полноценного высушивания кариозной полости.

Этапы пломбирования методом сандвич-техники:

1. Очищение зуба от налета

2. Подбор оттенка пломбировочного материала

3. Препарирование кариозной полости

4. Изоляция зуба от слюны

5. Медикаментозная обработка и высушивание кариозной полости

6. Наложение прокладки

Несмотря на высокую биосовместимость стеклоиономерных цементов, наиболее глубокие участки полости следует покрывать лечебной прокладкой на основе гидроксида кальция. После этого стеклоиономерным цементом восстанавливается дентин с таким расчетом, чтобы толщина слоя композита на жевательной поверхности была не менее двух миллиметров.

Существует 2 варианта наложения прокладки из СИЦ (рис.95):

А) «Закрытый» сандвич – прокладка не доходит до краев полости и после наложения композита не контактирует со средой полости рта.

Б) «Открытый» сандвич – прокладка перекрывает какую-либо стенку полости, контактируя со средой полости рта. Эта методика наиболее часто применяется при пломбировании полостей 2 класса, особенно при поддесневом расположении полости и невозможности ее полноценного высушивания за счет проникновения в полость десневой жидкости. Контактный пункт при этом должен восстанавливаться композитом.

Рис. 95 . Наложение прокладки при сэндвич-технике пломбирования кариозных полостей: а – «закрытый» сандвич; б – «открытый» сандвич

7. Протравливание

После того, как СИЦ затвердеет, протравливающий агент наносится на поверхность эмали и прокладки.

Время протравливания составляет не более 30 секунд. Затем полость промывается водой и высушивается воздухом. Микрошероховатой становится не только поверхность эмали, но и поверхность стеклоиономерной прокладки. Далее пломбирование осуществляется по обычной методике применения композитов.

8. Нанесение и полимеризация эмалевого бонд-агента

Адгезив наносится кисточкой на протравленную эмаль, поверхность стеклоиономерной прокладки и равномерно распределяется по полости.

Если СИЦ покрывает всю поверхность дентина, применение дентинного адгезива не обязательно.

Полимеризация происходит в зависимости способа полимеризации (химический или фотоотверждаемый).

9. Внесение в полость и отверждение композитного материала

10. Окончательная обработка пломбы

11. «Ребондинг» («постбондинг»)

12. Флюоризация реставрируемого зуба

При применении «классических» и водоотверждаемых СИЦ пломбирование методом сандвич-техники следует проводить в 2 посещения. В 1-ое посещение вся полость пломбируется СИЦ. Во 2-ое посещение производится удаление части стеклоиономерной пломбы, соответствующей эмали, затем протравливание и пломбирование композитом. При несоблюдении этого правила композит, быстро образующий прочную связь со стеклоиономерной прокладкой, за счет полимеризационной усадки «отрывает» «несозревший» СИЦ от дна полости. Это приводит к созданию под пломбой отрицательного давления, «втягиванию» тел одонтобластов в дентинные канальцы, повреждению и гибели этих клеток, послеоперационной чувствительности, микробной инвазии в пульпу и развитию воспалительных осложнений (пульпита, периодонтита).

Произвести пломбирование кариозной полости методом сэндвич-техники в одно посещение позволяет применение гибридных СИЦ двойного и тройного отверждения.

Положительные стороны сандвич-техники:

1). Слой СИЦ играет роль амортизирующей подушки под относительно

хрупким композитом, увеличивая тем самым прочность пломбы.

2). Применение СИЦ в качестве базовой прокладки решает проблему

адгезии пломбы к дентину – между цементом и твердыми тканями

образуется химическая связь, а с композитом СИЦ образует прочное

микромеханическое соединение.

3). Выделение фтора стеклоиономером способствует уплотнению

твердых тканей зуба, снижает риск возникновения вторичного кариеса.

4). Покрытие СИЦ слоем композита позволяет устранить такой

недостаток стеклоиономерного цемента, как низкая устойчивость к истиранию.

5).Наложение толстой (базовой) прокладки из СИЦ позволяет уменьшить

объем вносимого композитного материала, что уменьшает

полимеризационную усадку пломбы, снижает внутреннее напряжение и возможность деформации пломбы, уменьшает расход дорогостоящего композитного материала.

6). Применение прокладки из СИЦ позволяет повысить эстетичность

наложенной пломбы за счет естественной опаковости стеклоиономера (хорошо имитирует дентин).

7). В ряде клинических ситуаций применение сандвич-техники более

предпочтительно, чем адгезивной техники, например, при восстановлении дефектов в области шейки и корня зуба при отсутствии эмали.